짧은 답
claims administrator(보험사 측 청구 담당자)는 본인 청구를 처리하는 회사입니다. 보험사, 자기 청구를 직접 처리하는 자가보험 고용주나 공공 풀(pool), 또는 그중 하나가 고용한 third-party administrator(제3자 청구 대행 회사)입니다. 모든 급여 통지서에는 그 회사와 본인에게 배정된 claims examiner(청구 심사 담당자)의 이름이 전화번호, 우편 주소와 함께 적혀 있어야 합니다.
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본인의 산재보상 통지서에 이름이 적힌 회사는 본인의 고용주가 아닐 수 있고, 보험회사가 아닐 수도 있습니다. 이 페이지는 claims administratorclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.(보험사 측 청구 담당자)가 무엇인지, 청구가 어떤 방식으로 설정될 수 있는지, 본인 청구를 누가 맡고 있는지 알아내는 방법, 그리고 그들이 보내는 통지서 하나하나의 뜻을 설명합니다. 그다음에는 사람들이 저희에게 묻는 claims administrator마다 한 페이지씩 있습니다.
claims administrator란 무엇인가
본인 청구를 처리하는 회사입니다. 법은 claims administrator를 “a self-administered workers’ compensation insurer; or a self-administered self-insured employer; or a self-administered legally uninsured employer; or a self-administered joint powers authority; or a third-party claims administrator for an insurer, a self-insured employer, a legally uninsured employer, or a joint powers authority.” — 곧 청구를 자체 관리하는 산재보상 보험사, 청구를 자체 관리하는 자가보험 고용주, 청구를 자체 관리하는 적법하게 무보험인 고용주, 청구를 자체 관리하는 joint powers authority(공동 권한 기관), 또는 보험사·자가보험 고용주·적법하게 무보험인 고용주·joint powers authority를 위한 제3자 claims administrator — 로 정의합니다.
third-party administrator는 계약업체입니다. Division of Workers’ CompensationDWC 산재보상국(Division of Workers’ Compensation)으로, 노사관계국(Department of Industrial Relations) 소속입니다. 이 제도를 운영합니다. Information Services Center(정보 서비스 센터): 1-800-736-7401.(DWC)의 감사 규정은 third-party administrator(제3자 청구 대행 회사)를 보험사, 자가보험 고용주, 적법하게 무보험인 고용주 또는 자가보험 joint powers authority의 산재보상 청구를 계약에 따라 관리하는 대리인으로 정의합니다. 같은 정의에는 State Compensation Insurance Fund(주 산재보상 보험기금, State Fund)가 자가보험 고용주와 적법하게 무보험인 고용주의 청구를 관리하는 지점도 포함됩니다.
담당자(adjuster)는 그 회사 안의 한 사람입니다. 규정은 그 사람을 claims examiner(청구 심사 담당자)라고 부릅니다. 모든 급여 통지서에는 “the individual claims examiner responsible for the payment and adjusting of the claim” — 청구의 지급과 조정을 책임지는 개별 claims examiner — 의 이름이 적혀 있어야 합니다. 회사마다 이 직무에 자기 나름의 직함을 붙입니다.
누가 청구를 관리하든 법은 같습니다. Labor Code의 모든 급여와 모든 기한은 청구를 보험사가 처리하든, 고용주 자신이 처리하든, 계약업체가 처리하든 똑같이 적용됩니다. 제 회사는 자가보험입니다 · 모든 용어를 쉬운 말로
보험사, third-party administrator, 또는 자가보험 고용주
주 정부를 제외한 모든 고용주는 보상 지급을 확보해야 합니다. Labor Code § 3700은 그 방법들을 열거합니다.
| 고용주가 어떻게 보장되는가 | 누가 지급하는가 | 누가 청구를 처리할 수 있는가 | 본인이 확인하는 방법 |
|---|---|---|---|
| 캘리포니아에서 산재보상 보험을 인수할 수 있도록 인가받은 보험사와 체결한 보험계약(policy) | 보험회사 | 보험사 자체의 청구 담당 직원, 또는 third-party administrator | WCIRB(캘리포니아 산재보험 요율 산정 기구)의 보험 가입 조회 사이트는 최근 5년 안의 특정 날짜에 어느 고용주의 보험을 인수한 보험사가 어디인지 알려 줍니다 |
| Director of Industrial Relations(노사관계국장)가 발급한 자가보험 동의 증서(certificate of consent to self-insure) | 고용주 | 고용주 자체의 청구 담당 직원, 또는 third-party administrator | Office of Self-Insurance Plans(자가보험 관리국)의 민간 자가보험 고용주 명부. WCIRB 사이트에는 자가보험 고용주에 대한 정보가 없습니다 |
| 자가보험 증서를 가진 카운티, 시, 공공 district(특별구) 또는 그 밖의 공공기관 — joint powers pool(공동 권한 풀)의 회원을 포함 | 그 기관, 또는 풀 | 그 기관, joint powers authority, 또는 third-party administrator | Office of Self-Insurance Plans의 공공 자가보험 기관 명부와 joint powers authority 명부 |
자가보험 청구를 처리하는 계약업체에는 주 정부의 인가증이 필요합니다. 자가보험 청구를 관리하거나 조정하는 claims administrator는 유효한 Certificate to Administer(청구 관리 인가증)를 보유해야 하며, 인가 보험사(admitted insurer)와 자기 청구를 직접 처리하는 자가보험자 등 열거된 예외가 있습니다. Office of Self-Insurance Plans는 third-party administrator 목록을 공표하고, 아래 저희 목록의 여덟 회사는 모두 2026년 7월 31일자 그 목록에 올라 있습니다.
보험이 전혀 없는 경우는 다른 경로입니다. 회사에 보험이 없을 때
본인 청구를 누가 처리하는지 알아내는 법
이미 가지고 있는 서류에서 시작하십시오.
- 청구서 — DWC 1의 고용주 기재란은 보험사 또는 claims administrator와 보험증권 번호를 묻습니다. 고용주는 본인의 청구서를 받은 날로부터 영업일 1일 이내에 날짜가 적힌 사본을 본인에게 주어야 합니다. DWC 1, 항목별로
- 급여 통지서 — 모든 통지서에는 claims administrator의 이름, 우편 주소, 전화번호와 (있다면) 웹사이트, 본인의 청구 번호, 부상일부상일 누적 외상이나 직업병 청구에서는, 법이 이 날짜를 처음으로 장해를 입었고 그것이 일과 관련 있다는 것을 알았거나 알았어야 했던 때로 정합니다 — 몸이 닳기 시작한 때가 아닙니다. 거의 모든 기한이 이 날짜에서 계산됩니다., 그리고 본인 청구를 맡은 심사 담당자의 이름, 전화번호, 우편 주소가 있어야 합니다.
- 직장의 게시물 — 법은 모든 고용주가 현재 산재보상 보험사의 이름 또는 자가보험이라는 사실, 그리고 청구 조정을 누가 책임지는지 적은 안내문(poster)을 게시해 두도록 요구합니다.
- WCIRB 보험 가입 조회 — 보험사를 알려 주지만 third-party administrator는 알려 주지 않고, 자가보험 고용주에 대해서는 아무 정보가 없습니다. 보험 가입 여부 확인하는 법
- 산재보상항소위원회WCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다.(WCAB)의 사건 검색 — Application for Adjudication(사건 심리 신청사건 심리 신청 산재보상항소위원회에 본인 사건을 엽니다. 1년.)이 제출된 뒤에는, DWC의 공개 사건 검색이 현재 사건 참여자 각각의 이름, 역할, 주소를 보여 줍니다. 본인 사건 조회하기
- 서면 질의 — 고용주에게 이메일이나 편지로 claims administrator가 누구이고 본인의 청구 번호가 무엇인지 물으십시오. 사본을 보관하십시오.
본인의 청구 번호와 ADJ 번호ADJ 번호 산재보상항소위원회에서 본인 사건에 붙는 사건 번호입니다.(사건 번호)는 다릅니다. 청구 번호는 claims administrator가 본인 청구에 붙인 번호이고, 모든 급여 통지서에 적혀 있습니다. ADJ 번호는 산재보상항소위원회의 사건 번호이고, Application for Adjudication이 제출된 뒤에만 생깁니다.
아직 청구서를 받지 못하셨습니까? 근무 교대 시간을 넘겨 일을 쉬게 했거나 응급처치 이상의 치료가 필요했던 부상에 대해, 고용주가 본인에게 청구서와 수급 가능성 통지(notice of potential eligibility)를 주지 않았다는 사실을 claims administrator가 알게 되면, 법은 영업일 3일 이내에 그것들을 제공하도록 요구합니다.
그들의 통지서가 뜻하는 것
모든 급여 통지서는 규칙을 따릅니다. 맨 위에 그 주제를 밝히는 제목이 있어야 하고, 굵은 글씨로 “Keep this notice. It contains important information about your workers’ compensation benefits.” — 이 통지서를 보관하십시오. 본인의 산재보상 급여에 관한 중요한 정보가 들어 있습니다 — 라는 문장으로 끝나야 합니다. 본인 청구에 영향을 주는 결정에 이의할 권리와 변호사의 대리를 받을 권리가 있음을 알리고, DWC의 안내 전화를 알려 주어야 합니다. 통지서는 적절한 경우 영어와 스페인어로 제공되어야 합니다.
| 통지서 | 뜻 | 기한 |
|---|---|---|
| 책임 결정 지연 | 아직 결정하지 않았다는 뜻입니다. 통지서에는 지연 사유, 필요한 정보, 결정 예정 시기가 있어야 합니다. 또한 90일 추정과, 결정하는 동안 지급해야 하는 최대 $10,000의 치료를 설명해야 합니다 | 부상을 인지한 날로부터 14일 이내 |
| 책임 전부 거부 | 청구를 거부했다는 뜻입니다. 통지서에는 사유가 있어야 하고, 결정의 근거가 된 의료 보고서를 — 정신과 의사가 비공개를 권고한 정신과 보고서를 제외하고 — 첨부해야 합니다 | 거부 결정 후 14일 이내 |
| 첫 임시장해 지급 | 금액, 계산 방법, 그리고 얼마 동안 얼마나 자주 지급되는지 | 고용주가 부상과 장해를 알게 된 날로부터 14일째 되는 날까지 |
| 급여 종료 | 지급이 끝나는 이유와, 그 급여로 지급된 모든 내역 — 날짜, 금액, 벌칙 포함 | 마지막 지급과 함께 |
| utilization review(치료 필요성 심사, 이하 UR) 결정 | 치료 요청 하나에 대한 결정: 승인, 수정 또는 거부. 수정은 빼놓은 부분에 대한 거부입니다 | 사전 요청의 경우, 서면 거부는 IMR(독립 의료 심사) 신청서와 주소가 적힌 봉투와 함께 영업일 2일 이내에 본인에게 와야 합니다. 그 뒤 IMR을 요청할 기간은 30일이고, MTUS Drug List(MTUS 약품 목록)의 약품만 다투는 경우는 10일입니다 |
| MPN(회사가 지정한 의료 네트워크) 통지 | 어느 의료 네트워크에서 치료받는지, 어떻게 연락하는지, 의사를 어떻게 선택하고 바꾸는지 | 부상이 보고되거나 고용주가 알게 된 때 |
지연 통지는 거부가 아닙니다. 90일 시계는 계속 가고, 그들이 결정하는 동안에도 § 5402(c)의 치료 의무가 적용됩니다. 제 청구가 지연되고 있습니다 · 거부·지연된 청구
치료 거부는 청구 거부가 아닙니다. 승인된 청구에서도 URUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다. 결정은 여러 번 나올 수 있습니다. UR 결정 확인하는 법 · 치료 일부만 승인했습니다
어떤 통지서에는 10일짜리 서식이 함께 옵니다. 변호사가 없고 쟁점이 의학적인 것이라면, 지연 또는 거부 통지에 QMEQME 자격 의료 감정의(Qualified Medical Evaluator). 다툼을 해결하는, 주 정부가 인증한 의사입니다. 변호사가 없는 근로자는 무작위 추첨으로 3인 패널을 받습니다.(자격 의료 감정의) 패널을 요청하는 서식이, 10일 이내에 제출해야 한다는 안내와 함께 들어 있을 수 있습니다. QME 절차
의료 보고서를 요청하십시오. 요청하면 claims administrator는 자기가 보내는 모든 통지와 관련된 의료 보고서의 사본을 — 의사가 비공개를 권고한 정신과 보고서를 제외하고 — 본인에게 주어야 합니다.
모든 통지서를 봉투와 함께 보관하십시오. 날짜가 시간 순서를 증명하는 수단입니다. 서류를 못 읽겠습니다
담당자가 답하지 않을 때
전화 대신 서면으로 쓰십시오. 청구 번호, 필요한 것, 답변 기한을 적은, 날짜가 있는 이메일이나 편지가 지연에 대한 모든 구제 수단의 토대입니다. 담당자가 전화를 안 받습니다
늦은 수표에는 자동으로 10%가 붙습니다. 늦은 소득 보전 급여(indemnity) 지급은 10% 가산되어 “without application” — 신청 없이 — 지급되며, 예외는 좁습니다.
불합리한 지연은 더 비쌉니다. 불합리하게 지연되거나 거부된 보상은 최대 25% 또는 최대 $10,000, 둘 중 적은 쪽까지 가산됩니다. 기한은 지급일로부터 2년입니다. 늦은 지급과 벌칙
주 정부의 도움은 무료입니다. 모든 DWC 지역 사무소에는 Information & Assistance officer(정보·지원 담당관I&A 정보·지원 담당관(Information & Assistance officer). 모든 지역 사무소에서 질문과 서류 작성을 무료로 도와줍니다. 잘 활용되지 않습니다.)가 있습니다. DWC Information Services Center는 (800) 736-7401입니다. 사무소가 어디에 있는지
claims administrator 회사들
사람들이 저희에게 묻는 회사마다 한 페이지씩. 각 페이지는 그 회사가 어떤 회사인지, 그것이 본인 청구에 무엇을 뜻하는지, 심사 담당자에게 어떻게 연락하는지, 어느 의료 네트워크가 적용될 수 있는지, 아무도 답하지 않을 때 무엇을 해야 하는지를 다룹니다. 각 페이지는 그 회사 자신이나 주 정부 기관이 공표한 것만 적습니다.
주 정부의 third-party administrator 목록에 있는 회사
| 회사 | 주 정부 목록(2026년 7월 31일)의 명칭 | 페이지 |
|---|---|---|
| Sedgwick | Sedgwick Claims Management Services, Inc. | Sedgwick |
| CorVel | CorVel Enterprise Claims, Inc. | CorVel |
| Broadspire | Broadspire Services, Inc. | Broadspire |
| Gallagher Bassett | Gallagher Bassett Services Inc. | Gallagher Bassett |
| TRISTAR | TRISTAR Claims Management Services, Inc. · TRISTAR Risk Management | TRISTAR |
| Intercare | Intercare Holdings Insurance Services, Inc. | Intercare |
| Athens Administrators | Athens Administrators | Athens |
| Keenan | Keenan & Associates | Keenan |
사람들이 가져오는 통지서에 있는 그 밖의 회사
자주 받는 질문
claims administrator와 담당자(adjuster)는 무엇이 다릅니까?
claims administrator는 청구를 처리하는 회사입니다. 담당자, 곧 claims examiner는 그 회사에서 본인 청구에 배정된 사람입니다. 모든 급여 통지서에는 그 사람의 이름, 전화번호, 우편 주소가 있어야 합니다.
third-party administrator가 제 보험회사입니까?
아닙니다. 보험사, 자가보험 고용주, 적법하게 무보험인 고용주 또는 자가보험 joint powers authority를 위해 계약에 따라 청구를 관리하는 회사입니다. 돈은 그 회사를 고용한 쪽에서 나옵니다.
제 통지서는 들어 본 적도 없는 회사에서 옵니다. 정상입니까?
예. 고용주나 보험사는 외부 회사를 고용해 청구를 처리하게 할 수 있고, 그러면 통지서는 그 회사에서 옵니다. 서신은 통지서에 이름이 적힌 심사 담당자에게 보내고, 고용주에게도 계속 알리십시오. § 5402(a)의 통지 목적상 고용주에게 보고하는 것은 여전히 중요합니다.
제 청구를 누가 처리하는지 어떻게 알아냅니까?
DWC 1의 고용주 기재란, 급여 통지서, 또는 직장의 산재보상 게시물을 보십시오. 게시물에는 청구 조정을 누가 책임지는지 적혀 있어야 합니다. 그 어디에서도 답을 찾지 못하면 고용주에게 서면으로 물으십시오.
누가 제 청구를 관리하는지가 중요합니까?
본인이 받을 것에는 중요하지 않습니다. 급여와 기한은 Labor Code가 정합니다. 달라지는 것은 누구에게 서신을 보내느냐입니다.
출처
Labor Code § 138.4§ 3550§ 3700§ 4610§ 4610.5§ 4650§ 5402(a), (b), (c)§ 58148 CCR § 9767.12§ 9810§ 9812§ 10100.2§ 10140§ 15450Office of Self-Insurance Plans, 명부Office of Self-Insurance Plans, Third Party Administrators List, 2026년 7월 31일 (PDF)WCIRB, California Workers’ Compensation Coverage Inquiry(캘리포니아 산재보상 보험 가입 조회)DWC EAMS 공개 정보 사건 검색DWC Information & AssistanceLabor Code § 138.4(a)8 CCR § 9810(c)(1)8 CCR § 10100.2(pp)§ 3700(a)§ 3700(b)§ 3700(c)8 CCR § 15450(a)8 CCR § 10140(a)Labor Code § 3550(a)Labor Code § 138.4(b)(1)8 CCR § 9810(g)§ 9810(e)(1)§ 9810(l)8 CCR § 9812(g)§ 9812(i)§ 9812(a)(1)§ 9812(d)8 CCR § 9767.12(a)§ 9812(g)(3), (i)(1)(B)§ 9810(h)§ 4650(d)§ 5814(g)§ 5814(a).
(213) 380-9310
캘리포니아 법에 대한 일반적인 정보이며, 개별 사건에 대한 법률 자문이 아닙니다.
검토 Jamey Teitell, Partner & Trial Attorney · 최종 검토일
Law Offices of Solov & Teitell, APC · (213) 380-9310
출처 https://www.solovteitell.com/ko/claims-administrators/ · 최종 검토일