캘리포니아 QME 절차 — 모든 기한을 설명합니다

Labor Code의 세 조항이 맞물려 QME를 모든 것의 한가운데에 놓습니다.

절차는 모두에게 같지 않습니다.

변호사가 없는 근로자에게는 고용주가 QME 선택에 대해 이야기하는 것 자체가 법으로 금지되어 있습니다. 담당자(adjusterclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.)가 어느 의사를 고르라고 시사했다면 그것은 구제를 구할 근거입니다.

이 부분을 저장해 두십시오. 아래 기간은 모두 조문·규칙상의 기본 기간입니다. 캘리포니아 안에서 우편으로 송달하면 역일 5일이 더해지고, 의료-법률의료-법률 다툼을 해결하기 위한 평가입니다. 치료가 아닙니다. 보고서를 전자 송달하면 영업일 2일이 더해집니다.

늦은 보고서의 함정. 늦었다는 이유로 교체 패널을 받으려면 감정의가 보고서를 송달하기 전에 늦었다는 이의를 해 두었어야 하고, 그 이의서를 신청서에 첨부해야 합니다. 31일째에 이의하면 구제 수단이 있습니다. 45일째에 불리한 보고서가 온 뒤까지 기다리면 그 사유는 사라지고 보고서는 그대로 남습니다. 교체를 적법하게 구한 경우 어느 쪽도 늦은 감정의에게 비용을 지급할 의무가 없습니다.

변호사가 있는 근로자에게는 보고서 내용 자체에 이의할 정해진 기한이 없습니다. 구제 수단은 deposition(증언 녹취)을 통한 반대신문(고용주가 비용을 부담합니다), 보충 보고서, 또는 그 보고서가 실질적 증거실질적 증거 의학적 의견이 판단의 근거가 되려면 충족해야 하는 기준입니다.가 아니라고 다투는 신청입니다.

법은 QME 또는 패널 교체 사유 열여섯 가지를 열거합니다. 실무에서 가장 중요한 것들은 이렇습니다: 90일(합의하면 120일) 안에 가능한 예약이 없는 경우, 자격을 배제하는 이해충돌이 있는 경우, 위에서 설명한 송달 전 이의를 갖춘 상태에서 감정의가 기한 내에 보고서를 송달하지 않은 경우, § 34의 예약·취소 규칙을 위반한 경우, 의학적으로 부적절한 진료과로 패널이 발급된 경우 — Medical Director에게 제출하고, 어느 쪽이든 판사에게 불복할 수 있습니다 — 그리고 오래된 패널입니다. 마지막 사유는 24개월에 성숙하며, 두 요건이 모두 필요합니다: 패널 명단이 24개월보다 더 전에 발급되었고, 그 명단의 어느 QME도 근로자를 검진하지 않았어야 합니다. 대개 신청을 좌절시키는 것은 두 번째 요건입니다.

다른 진료과의 추가 패널은 8 CCR § 31.7이 규율하며, 대부분이 놓치는 문턱이 있습니다. 당사자들은 먼저 같은 감정의로부터 추적 평가나 보충 평가를 받도록 “whenever feasible”(가능한 한 언제나) 시도해야 합니다(§ 31.7(a)). 원한다는 이유만으로 두 번째 의사를 얻는 것이 아닙니다.

영구장해와 기여도 분할 의견에 관해서는 자문 의뢰가 금지됩니다 — 그 의견은 동료 의사가 아니라 QME 자신이 형성해야 합니다. 다만 이 금지는 절대적이지 않습니다: § 32(a)는 침구사(acupuncturist)에 관한 Medical Unit 의뢰를 예외로 두고 있고, QME가 진단 검사나 자문 보고서를 기다리는 것은 여전히 가능합니다 — § 38(c)가 그 경우의 기한 연장을 두고 있는 이유입니다.

변호사가 있는 경우, 본인 변호사와 피고 측 변호사가 패널 절차를 아예 건너뛰고 한 명의 AME(양측 합의 감정의)에 합의할 수 있습니다.

구체적인 감정의, 구체적인 신체 부위, 구체적인 피고 측 로펌에 따라 달라지는 판단입니다. 산재보상 사건에서 결과를 크게 좌우하는 전략적 결정 중 하나이고, 결코 가볍게 내려서는 안 됩니다.

예약이 잡힌 뒤 영업일 5일 이내에 QME Form 110(예약 통지)을 받고, 변호사가 없다면 QME Form 108도 받습니다. Form 108은 검진에도, 통역에도 비용도 본인부담금도 없다고 정확하게 알려 줍니다. 고용주가 검진 비용, 통역 서비스, 합리적인 교통·숙박비를 부담하고, 출석하느라 일하지 못한 시간에 대해 임시장해가 계속 지급됩니다. 자료는 본인보다 먼저 의사 사무실에 도착합니다. 본인이 들어설 때쯤 감정의는 청구서, Doctor’s First Report, 모든 PR-2, 어쩌면 본인의 증언 녹취록, 그리고 — 흔히 — 감시 영상까지 갖고 있습니다.

감시 영상. 몰래 촬영한 영상(sub rosa)은 비의료 자료입니다. 피고 측은 QME에게 보내겠다고 제안하기 20일 전에 본인 변호사에게 송달하고, 본인에게는 10일의 이의 기간이 있으며, 기한 내 이의가 있으면 판사의 명령 없이는 들어가지 못합니다. 들어가면 감정의가 그것을 보고 의견을 적으며, 전용 수가 코드 ML205로 시간당 $325를 청구합니다. 감시 영상 검토만을 위한 수가 코드가 따로 있다는 사실이 이것이 얼마나 일상적인 일이 되었는지를 말해 줍니다. 이것이 본인에게 뜻하는 바: 감정의는 한 글자를 쓰기 전에 본인의 영상을 이미 보았을 가능성이 매우 높습니다. 본인이 말하는 제약은 그 영상과 대조됩니다. 정직한 청구가 정직하지 않아 보이게 되는 가장 흔한 경로가 이것입니다.

이 부분은 다른 데서 아무도 말하지 않으니 저희가 직설적으로 적겠습니다.

• 축소해서 말하기 — Guides는 손상을 상당 부분 일상생활 동작을 통해 평가합니다. “그럭저럭 합니다, 괜찮습니다”라고 축소하는 근로자는 같은 제약을 정확히 설명하는 같은 근로자보다 낮은 손상률을 받습니다. 여기에서 참는 것은 보상받지 못합니다. 점수로 매겨집니다. 과장도 똑같이 해롭습니다. 타당도 검사와 감시 영상이 잡아내기 때문입니다. 필요한 것은 정확성입니다 — 낙관도, 변론도 아닙니다.
• 신체 부위를 빠뜨리기 — 법은 최초 검진 전에 제출된 청구서에 기재된 부상에서 생기는 모든 다투어지는 쟁점을 감정의가 다루도록 요구합니다. 한 번도 말하지 않았고 기록에도 없는 신체 부위는 평가되지 않은 채 남습니다. 파생 결과도 포함됩니다 — 허리를 다친 뒤 과사용으로 망가진 어깨, 수면 장애, 우울증까지.
• 기록과 어긋나기 — 감정의는 전부 갖고 있습니다. 부상 경위, 증상 시작 시점, 받은 치료에 관한 불일치는 신빙성 문제로 읽히고, 신빙성 판단은 그 뒤의 모든 것을 오염시킵니다.
• 과거 부상 숨기기 — 이 제도에서 가장 비싼 실수이고, 완전히 피할 수 있는 실수입니다. 법은 요구가 있으면 과거의 모든 영구장해나 신체 손상을 밝히도록 요구합니다. 그리고 법은 확정적 추정을 둡니다: 과거에 영구장해 재정을 받은 적이 있다면 그 장해는 새 부상 당시에도 여전히 존재하는 것으로 확정적으로 추정됩니다. 피고 측은 과거 재정을 찾아냅니다 — 공적 기록입니다. 전부 밝히고, 그다음에 실제로 얼마나 회복했었는지를 정확히 설명하십시오.
• 노력 검사 — 요즘 평가에는 타당도 측정이 내장되어 있습니다 — 정형외과의 일관성 확인, 심리검사의 수행 타당도 도구, 손 평가의 악력 변동계수 검사. 아픈 부위를 보호하려고 힘을 덜 쓰는 근로자는 무효로 채점될 수 있고, 그러면 손상 판정 자체가 날아갈 수 있습니다. 진짜 최선을 다하시고, 통증 때문에 멈춘다면 소리 내어 말씀하십시오. 기록된 “통증으로 중단”은 데이터입니다. 설명 없는 최대하 노력은 위험 신호입니다.
• 검진에 빠지기 — ML200 수수료는 $503.75이고, 출석하지 않거나, 30분 넘게 늦거나, 끝나기 전에 나가거나, 영업일 6일 이내에 취소하면 부과됩니다. 더 나쁜 것은, 법에 따라 검진에 응하지 않거나 거부한 근로자는 보상 절차를 유지할 권리가 정지된다는 점입니다. 정당한 사유가 있다면 사유를 적어 서면으로 취소하고 상대방에게 송달하십시오.
• 감정의와 기록에 남지 않는 접촉을 하기 — 실질적인 연락은 모두 서면으로 하고 상대방에게 송달해야 합니다. 송달하지 않은 편지를 의사에게 건네거나 사무실에 전화해 설명하는 것은 본인 쪽에 귀속되는 일방적 접촉(ex parte) 위반이 되고, Suon v. California Dairies (WCAB en banc, 2018)에 따라 그 구제는 재량 사항이어서 원하던 감정의를 잃을 수도 있습니다. § 4062.3(i)는 검진 중에 하는 말은 보호합니다.

기여도 분할은 감정의의 일이고, 대부분의 사건이 여기에서 이기거나 집니다. § 4663(a): 영구장해의 기여도 분할은 원인(causation)을 기준으로 합니다. § 4663(b): 영구장해 보고서를 쓰는 의사는 원인 문제를 반드시 다루어야 합니다. § 4664(a): 고용주는 산업재해가 직접 야기한 장해의 비율에 대해서만 책임을 집니다.

ESCOBEDO v. MARSHALLS (WCAB EN BANC)

감정의가 “50% non-industrial”(비산업적 50%)이라고 쓰는 것으로는 부족합니다. 보고서는 비산업적 요인이 어떻게, 왜 장해의 그 몫을 만들어 냈는지를 판사가 따라갈 수 있는 방식으로 설명해야 합니다. 그 논증이 없는 기여도 분할 의견은 실질적 증거가 아니고, 배척될 수 있습니다.

근로자가 실제로 돈을 잃는 구분이 하나 있습니다. 기여도 분할은 영구장해에 적용됩니다. 산업재해에 대한 치료를 받을 권리를 줄이지 않습니다. 담당자들은 이 둘을 뒤섞습니다.

예시일 뿐입니다. 모든 사건은 그 사건의 사실관계, 기록, 감정의에 따라 달라집니다. Maria는 42세이고 Fontana의 물류창고에서 일하며 주급 $1,100을 받는데, 물건을 들다가 허리를 다쳤습니다. 청구는 인정되었습니다. 8개월 치료 후 permanent and stationaryP&S / MMI 영구·고정 상태 / 최대 의학적 호전(Permanent and Stationary / Maximum Medical Improvement). 상태가 정체기에 이르렀다는 뜻입니다 — 다 나았다는 뜻이 아닙니다. 임시장해는 여기서 끝납니다. 판정을 받았습니다. claims administrator가 주치의의 손상률 판정에 이의합니다.

어떻게 전개되는가

1. 이의 담당자가 주치의(PTP) 보고서에 이의합니다. Maria는 변호사가 있으므로 기간은 20일입니다.
2. 패널 신청 변호사는 이의서를 발송한 날로부터 최소 10일이 지난 첫 영업일보다 이르지 않게 패널을 신청할 수 있고, Messele를 적용하면 실무상 15일입니다. 신청서에 정형외과를 지정하고, 패널을 생성한 뒤 영업일 1일 안에 피고 측에 송달해야 합니다.
3. 지우기 정형외과 의사 세 명이 나옵니다. 양쪽이 10일에 우편 5일을 더한 기간 안에 한 명씩 지웁니다. Maria의 변호사는 셋을 모두 조사해, 등급을 낮게 매기고 기여도 분할을 공격적으로 하는 경향이 있는 의사를 지웁니다. 피고 측이 다른 한 명을 지웁니다. C 의사가 남습니다.
4. 예약 검진은 신청으로부터 90일 안에 잡혀야 합니다. 자료가 C 의사에게 갑니다 — 다만 피고 측은 그보다 20일 먼저 Maria의 변호사에게 송달해야 합니다. 서류 더미 속에 11분짜리 감시 영상이 있습니다. 변호사에게는 이의할 10일이 있습니다.
5. 검진 Maria는 허리, 다리로 뻗치는 증상, 수면 장애, 그리고 — 결정적으로 — 허리를 감싸느라 망가지기 시작한 어깨를 설명합니다. 작은 재정으로 끝난 2016년 목 청구도 밝힙니다. 검진은 두 시간쯤 걸립니다.
6. 보고서 검진일로부터 30일 안에 나와야 합니다. C 의사는 요추에 대해 전신 손상률WPI — 전신 손상률 등급을 세우는 바탕이 되는, AMA Guides에서 나오는 퍼센트입니다. 사지(extremity) 퍼센트는 전신(whole person) 퍼센트가 아닙니다: 상지 100% = 전신 60%, 하지 100% = 40%. 등급에서 가장 흔한 혼동의 원인입니다. 12%를 인정하고, 과거 부상과 퇴행성 변화에 20%를 배분하며, Escobedo에 따라 그 배분을 논증합니다.
7. 계산 12% WPI × 1.4 = 16.8이고, 직종군과 나이로 조정하면 영구장해 퍼센트가 나옵니다. § 4658 기준표를 적용하면 15–24.75% 구간의 등급은 1점당 5주를 지급하고, 영구장해 주당 금액은 $290이 상한입니다.

가장 중요했던 두 순간은 둘 다 절차였습니다: 지우기, 그리고 영상에 대한 10일 이의.

• 패널을 손에 들고 계시다면 시계가 가고 있습니다 — 10일이고, 우편이면 5일이 더해집니다. 넘기지 마십시오 — 넘기면 보험사가 남은 이름 중에서 본인의 의사를 고릅니다.
• 검진 전에: 아픈 신체 부위를 전부 적어 두십시오 — 다른 곳을 감싸느라 아프기 시작한 부위까지 포함해서.
• 과거 청구와 재정을 찾아 두고, 밝히십시오 — 법은 과거 재정을 여전히 존재하는 것으로 확정적으로 추정합니다. 그것을 숨기는 것이 이 제도에서 가장 비싼 실수입니다.
• 일상이 실제로 어떻게 달라졌는지 적어 두십시오 — 옷 입기, 자기, 운전하기, 아이 안아 올리기, 싱크대 앞에 서 있기. 등급은 바로 이것으로 만들어집니다.
• 검진에서: 정확하게 말씀하십시오 — 씩씩하게도, 극적으로도 아니고, 정확하게.
• 그 뒤: 보고서는 30일 안에 나와야 합니다 — 31일째가 지나도록 보고서가 없으면 송달되기 전에 서면으로 이의하십시오 — 그 이의가 교체를 구할 권리를 지킵니다.