산재 청구, 시작부터 끝까지

누적 외상누적 외상 시간에 걸친 반복 노출로 생긴 부상입니다. 캘리포니아에서 가장 큰 부상 유형이면서, 가장 적게 청구되는 유형입니다.(cumulative trauma)이나 직업병 청구에서 “부상일부상일 누적 외상이나 직업병 청구에서는, 법이 이 날짜를 처음으로 장해를 입었고 그것이 일과 관련 있다는 것을 알았거나 알았어야 했던 때로 정합니다 — 몸이 닳기 시작한 때가 아닙니다. 거의 모든 기한이 이 날짜에서 계산됩니다.”은 노출된 날이 아닙니다. § 5412에 따르면 부상일은 본인이 처음으로 장해를 입었고, 그것이 업무와 관련된다는 것을 알았거나 알았어야 했던 날입니다. 이 규칙 하나가, 그렇지 않았다면 늦었을 청구를 법전의 다른 어떤 조항보다 많이 살려 냅니다.

1. 01

   1단계 — 신고하십시오

   법은 회사에 알릴 기간으로 30일을 줍니다. 그러나 § 5402(a)가 안전장치이고, 그 범위는 넓습니다. 부상을 알게 된 것이 “obtained from any source, on the part of an employer, the employer’s managing agent, superintendent, foreman, or other person in authority” — 곧 고용주, 고용주의 관리 대리인, 감독자, 반장, 또는 그 밖의 권한 있는 사람이 어떤 경로로든 알게 된 것이라면 — 그것은 정식 통지와 같습니다.

   그래서 사고를 목격한 감독자가 있으면 그것이 통지입니다. 그때 말한 반장도 통지입니다. 응급처치 기록부에 적힌 한 줄도 통지입니다. 30일 기간을 넘겼다고 자동으로 청구가 끝나는 것은 아닌데도, 근로자들은 이 때문에 유효한 청구를 스스로 포기하는 일이 끊이지 않습니다.

   그래도 글로 신고하고, 사본을 보관하십시오. 문자 메시지와 이메일은 대부분의 근로자가 남기는 증거 가운데 가장 좋은 증거입니다.

2. 02

   2단계 — 청구서

   회사는 부상을 안 날로부터 영업일 1일 이내에 본인에게 DWC-1 청구서를 주어야 합니다. 주지 않는 회사가 많습니다. 기다릴 필요는 없습니다. 이 양식은 Division of Workers’ CompensationDWC 산재보상국(Division of Workers’ Compensation)으로, 노사관계국(Department of Industrial Relations) 소속입니다. 이 제도를 운영합니다. Information Services Center(정보 서비스 센터): 1-800-736-7401.(DWC)에서 직접 받을 수 있습니다. 근로자 기재란을 작성하고, 서명하고, 날짜를 적어 제출하십시오 — 그리고 날짜가 보이는 사본을 보관하십시오. 그 날짜가, 이 청구에서 거의 무엇보다 중요한 두 개의 시계를 시작시킵니다.

   90일 추정 · § 5402(b)(1)

   “If liability is not rejected within 90 days after the date the claim form is filed under Section 5401, the injury shall be presumed compensable under this division.” — 청구서가 제출된 날부터 90일 이내에 책임이 거부되지 않으면, 그 부상은 이 편(division)에 따라 보상 대상으로 추정된다는 뜻입니다. 그리고 이 추정은 90일이 지난 뒤에 발견된 증거로만 번복할 수 있습니다.

   $10,000 · § 5402(c)

   청구서를 제출한 뒤 영업일 1일 이내에, 회사는 청구된 부상에 대한 치료를 승인해야 하고 책임이 결정될 때까지 그 승인을 유지해야 합니다 — 한도는 $10,000입니다. 청구가 조사되는 동안 본인이 받을 권리가 있는 치료입니다.

   한도를 주의 깊게 읽으십시오

   회사는 “shall continue to provide the treatment until the date that liability for the claim is accepted or rejected” — 곧 청구에 대한 책임이 인정되거나 거부되는 날까지 치료를 계속 제공해야 합니다. 그러므로 이 의무는 지연되는 동안 계속되고, 거부되면 끝납니다. 거부 뒤에도 남는 기금이 아닙니다.

3. 03

   3단계 — 승인, 지연, 또는 거부

   claims administratorclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.(보험사 측 청구 담당자)가 회사가 부상을 안 날부터 14일 안에 책임을 결정할 수 없으면, 그 기간 안에 본인에게 서면 지연 통지를 보내야 합니다. 거부 통지는 거부 결정으로부터 14일 안에 보내야 합니다.

   승인

   급여가 시작됩니다.

   지연

   “지연 통지서(delay letter)”입니다. 거부가 아닙니다. 조사는 계속되고, $10,000 치료 의무는 살아 있으며, 90일 시계는 돌아가고 있습니다.

   거부

   거부는 청구의 끝이 아닙니다. 청구 가운데 소송으로 다투는 부분의 시작입니다.

4. 04

   4단계 — 치료, 그리고 치료를 둘러싼 다툼

   치료는 대부분의 사건에서 medical provider networkMPN 회사가 지정한 의료 네트워크(Medical Provider Network). 고용주가 정해 둔 의사 명단입니다. 첫 진료 이후에는 허락 없이 그 안에서 의사를 바꿀 수 있습니다., 곧 MPN(회사가 지정한 의료 네트워크)의 통제를 받고, 모든 사건에서 utilization reviewUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다.(치료 필요성 심사, 이하 UR) 절차의 통제를 받습니다. 본인의 의사가 하는 모든 요청은 UR로 갑니다. UR은 요청을 승인하거나, 수정하거나, 거부합니다 — 그리고 UR 거부는 Independent Medical ReviewIMR 독립 의료 심사(Independent Medical Review). UR 거부에 대한 불복 절차입니다. 30일(분쟁이 MTUS Drug List에 있는 약에 관한 것뿐이라면 10일)., 곧 IMR(독립 의료 심사)로만 다툴 수 있고 판사에게 가져갈 수 없습니다. 다만 UR 결정이 기한을 넘긴 경우는 예외입니다.

   IMR 기한은 UR 결정으로부터 30일(분쟁이 MTUSMTUS 의료 치료 이용 기준(Medical Treatment Utilization Schedule). 캘리포니아의 치료 지침입니다. 그중 네 가지 — 어깨, 팔꿈치, 손·손목·아래팔, 외상성 뇌손상 — 가 2026년 1월 2일에 교체되었습니다. Drug List(MTUS 약품 목록)에 있는 약에 관한 것뿐이라면 10일)이고, 짧으며 봐주지 않습니다.

5. 05

   5단계 — 의료-법률 평가

   본인의 부상을 두고 다툼이 있으면 — 인과관계, 정도, apportionment(기여도 분할기여도 분할 영구장해를 업무상 원인과 업무 외 원인으로 나누는 것입니다. 나누는 대상은 장해이지, 영상 소견이 아닙니다.), 영구장해PD 영구장해(Permanent Disability). 남는 손상에 대한 급여입니다. 주당 금액이 다르고 훨씬 낮습니다 — 2026년 최고액은 주당 $290입니다., 또는 일을 할 수 있는지 — 그 다툼은 의료-법률 평가(medical-legal evaluation)로 해결됩니다. 변호사가 있는 근로자는 피고 측과 합의해 Agreed Medical Evaluator, 곧 AME(양측 합의 감정의)를 정할 수 있습니다. 변호사가 없는 근로자는 무작위 추첨으로 Qualified Medical Evaluator, 곧 QME(자격 의료 감정의) 패널을 받고, 진료과목은 신청서에서 고른 것으로 정해집니다.

   날 단위로 흘러가는 기한

   QME 패널 절차에는 청구 전체에서 가장 중대한 결과를 낳는 기한들이 들어 있고, 그 기한은 달 단위가 아니라 날 단위로 흘러갑니다. 하나를 놓치면 진료과목 선택권을 통째로 잃을 수 있습니다.

6. 06

   6단계 — 영구·고정 상태, 그리고 등급

   상태가 더 이상 나아지지 않으면 permanent and stationary(영구·고정 상태)가 됩니다 — maximum medical improvement(최대 의학적 호전)와 같은 말입니다. 평가의는 AMA Guides에 따라 whole person impairment(전신 손상률)를 매기고 기여도 분할을 기재한 보고서를 씁니다. 그 손상률 숫자를 2005 Permanent Disability Rating Schedule(2005년 영구장해 등급표)에 넣어 — 본인의 직종, 나이, 그리고 (오래된 부상의 경우) 장래 소득능력 감소 계수로 조정해 — rating string(등급 문자열)과 최종 퍼센트를 얻습니다.

   rating string은 검산할 수 있는데, 검산되는 경우가 너무나 드뭅니다.

7. 07

   7단계 — 소송 절차로

   1년 안에 Application for Adjudication을 제출하십시오. 이것으로 산재보상항소위원회에 사건이 열리고, ADJ 번호(사건 번호)와 담당 지역 사무소(district office)가 정해집니다. 그다음이 Declaration of Readiness to Proceed입니다 — 어느 쪽이든 사건이 기일이나 재판을 진행할 준비가 되었다고 내는 서면입니다.

   8 CCR 10744 · 10일

   DOR을 송달받고 이의하지 않은 당사자는 “shall be deemed to have waived any and all objections to proceeding on the issues specified in the declaration, absent extraordinary circumstances.” — 곧 특별한 사정이 없는 한, 그 신고서에 적힌 쟁점에 관해 절차를 진행하는 데 대한 모든 이의를 포기한 것으로 봅니다. 10일입니다. 그리고 포기되는 범위가 넓습니다.

   Declaration of Readiness어느 쪽이든 제출

   이의 기간 10일

   의무 합의 기일DOR 후 10–30일 · 증거개시 종결

   합의가 안 되면

   재판DOR 후 75일 이내

   절차 전체에서 가장 중요한 규정 · § 5502(d)(3)

   “Discovery shall close on the date of the mandatory settlement conference. Evidence not disclosed or obtained thereafter shall not be admissible unless the proponent of the evidence can demonstrate that it was not available or could not have been discovered by the exercise of due diligence prior to the settlement conference.” — 곧 증거개시는 의무 합의 기일 당일에 종결되고, 그 이후에 공개되거나 확보된 증거는, 그 증거를 내는 당사자가 합의 기일 전에는 그 증거를 구할 수 없었거나 상당한 주의를 기울여도 발견할 수 없었음을 증명하지 못하는 한 증거능력이 없다는 뜻입니다. MSC의 증거 목록(exhibit list)에 없는 것은 일반적으로 재판에 들어오지 못합니다.

   Pretrial Conference Statement(재판 전 기일 진술서) · 8 CCR 10759

   당사자들은 쟁점, 합의된 사실(stipulations), 각자가 주장하는 영구장해 등급, 모든 증인, 모든 증거를 — 작성자, 날짜, 제목과 함께 — 밝힙니다. 빠진 보고서 하나, 목록에 올리지 않은 증인 한 명, 끝내 받지 못한 보충 소견 하나 — 그 모두가 여기서 영구히 굳어집니다.

   의무 합의 기일

   의무 합의 기일은 DOR 뒤 10~30일 사이에 지정됩니다. 대부분의 사건이 여기서 끝납니다.

   합의가 되지 않으면

   재판은 DOR로부터 75일 이내에 잡힙니다.

8. 08

   8단계 — 재판, 그리고 재심

   산재보상 판사(workers’ compensation judge) 앞에서 재판이 열립니다. 증언, 이미 공개된 증거, 그리고 변론입니다. 판사는 의견서와 함께 Findings and Award(사실인정 및 재정) — 또는 Findings and Order(사실인정 및 명령) — 를 냅니다. 법은 최종 명령, 결정, 또는 재정으로부터 20일 안에 재심을 신청하도록 정합니다. 재심은 최종 명령에 대해서만 할 수 있고 — 최종이 아닌 명령은 대신 Petition for Removal로 다툽니다. 둘 중 잘못된 것을 내면 기한만 날아가고, 이것은 흔하면서도 비싼 실수입니다.

   개정된 Labor Code § 5909

   “A petition for reconsideration is deemed to have been denied by the appeals board unless it is acted upon within 60 days from the date a trial judge transmits a case to the appeals board.” — 곧 재심 신청은 재판 판사가 사건을 산재보상항소위원회로 이송한 날부터 60일 이내에 처리되지 않으면 산재보상항소위원회가 기각한 것으로 본다는 뜻입니다. 판사 보고서의 송달이 이송의 통지가 됩니다.

   시기 산재보상항소위원회의 60일이 시작되는 때

   1. 2024년 7월 2일 이전

      신청을 제출한 날

   2. 2024년 7월 2일부터

      재판 판사가 사건을 산재보상항소위원회로 이송한 날 — AB 171, 당사자에 대한 통지 필요

   3. 2026년 7월 1일

      AB 171의 일몰일 — 제출 기준이 되돌아오기로 예정되어 있던 날. SB 171은 아직 공포되지 않았음

   4. 2026년 7월 13일부터

      이송, 만료일 없음 — SB 171(Stats. 2026, ch. 83)이 일몰 조항을 삭제하고 제출 기준 버전을 폐지함

   미해결 문제 하나를, 문제로 적어 둡니다. SB 171은 2026년 7월 13일에 공포되었습니다 — 7월 1일 일몰일보다 12일 늦습니다. 그 사이에 처리된 신청에 어느 기산점이 적용되었는지는 정리되지 않았습니다. 산재보상항소위원회 다음 단계는 항소법원(Court of Appeal)에 내는 Petition for Writ of Review이며, 기한은 45일입니다.

9. 09

   9단계 — 합의

   구조는 두 가지이고, 그 선택은 되돌릴 수 없습니다. 두 방식 모두 산재보상 판사의 승인을 받아야 하고, 판사는 그 합의가 적정하다고 판단해야 합니다. 판사는 부족한 합의를 반려할 수 있고 실제로 반려합니다 — 변호사가 없는 근로자의 사건에서도 그렇습니다. 그러나 판사는 자기 앞에 놓인 기록을 가지고 판단하고, 그 기록은 피고 측이 만든 기록인 경우가 많습니다.

   9단계 — 합의

   Stipulations with Request for Award(장해 등급 합의)

   지급 방식

   합의한 영구장해 퍼센트를 기간에 걸쳐 나누어 지급

   장래 치료

   열려 있음

   재개

   부상일로부터 5년 이내, 새로운 추가 장해를 이유로

   잘못된 선택일 때

   재앙이 되는 경우는 드묾

   Compromise and Release(합의 및 청구권 포기, 이하 C&R)

   지급 방식

   한 번에 일시금

   장래 치료

   영구히 닫힘

   재개

   사건은 다시 열리지 않음

   잘못된 선택일 때

   보철물, 몸에 심은 장치, 재수술이 필요할 관절, 계속되는 약물 치료, 또는 진행성 질환 — 평생 비용 추산 없이

10. 10

    10단계 — 끝난 뒤

    새로운 추가 장해: 상태가 나빠지면 § 5410은 부상일로부터 5년 이내에 사건 재개를 허용합니다 — 합의일로부터 5년이 아니고, 재정일로부터 5년도 아닙니다. 4년째에 합의한 근로자에게는 12개월이 남습니다. 산재보상항소위원회는 정당한 사유가 있으면 부상일로부터 5년 이내에 재정을 취소·변경·수정할 수 있습니다. C&R은 일반적으로 이 길을 막습니다. 그것이 맞바꾸는 조건입니다.