산재 청구, 시작부터 끝까지

이 페이지는 그 지도입니다. 10단계, 각 단계를 지배하는 기한, 그리고 각 단계에서 실제로 결과를 가르는 것.

6주 전에 바뀌었습니다. Petition for Reconsideration(최종 결정에 대한 재심 신청)에 대한 산재보상항소위원회(Appeals Board, 이하 Board)의 60일은 재판 판사(trial judge)가 사건을 Board로 이송(transmit)한 날부터 흘러가며, 이제 그것이 영구 규정입니다. 이송 기산점은 AB 171(Stats. 2024, ch. 52)이 2024년 7월 2일에 도입했고, 2026년 7월 1일에 효력이 끝나도록(sunset) 쓰여 있었습니다 — 그대로 두었다면 기산점은 제출일로 되돌아갔을 것입니다. 그러나 2026년 7월 13일에 공포된 SB 171(Stats. 2026, ch. 83)이 그 일몰 조항을 삭제하고 제출일 기준 버전을 폐지했습니다. 자세한 내용은 아래 8단계를 보십시오.

캘리포니아에서 나온 자료 상당수는 — 올여름에 갱신된 것까지 포함해 — 입법부가 되돌린 적 없는 "환원"을 설명하고 있습니다.

모든 기한을 한 표로

누적 외상(cumulative trauma)이나 직업병 청구에서 "부상일"은 노출된 날이 아닙니다. § 5412에 따라 부상일은 실제로 장해(disability)가 생겼고, 그것이 일 때문임을 알았거나 알 수 있었던 날입니다. 이 규정 하나가 다른 어떤 조항보다 많은 "이미 늦은 것처럼 보이는" 청구를 살립니다. 누적 외상이 어떻게 인정되는지.

1단계 — 신고하십시오

Labor Code § 5400은 회사에 알릴 기간으로 30일을 줍니다.

그러나 § 5402(a)가 안전장치이고, 그 범위는 넓습니다. 고용주, 관리 대리인, 감독자, 반장, 또는 그 밖에 권한 있는 사람이 "어떤 경로로든" 부상을 알게 되었다면, 그것은 정식 통지와 같은 효력을 가집니다.

그래서 사고를 목격한 감독자가 있으면 그것이 통지입니다. 그때 말한 반장도 통지입니다. 응급처치 기록부에 적힌 한 줄도 통지입니다. 30일을 넘겼다고 해서 자동으로 청구가 죽는 것은 아닙니다. 그런데도 많은 근로자가 이것 때문에 스스로 유효한 청구를 포기합니다.

그래도 글로 신고하고 사본을 보관하십시오. 문자와 이메일은 대부분의 근로자가 만들어 낼 수 있는 가장 좋은 증거입니다.

2단계 — 청구서(DWC-1)

회사는 부상을 안 날로부터 영업일 1일 이내에 DWC-1 청구서를 주어야 합니다(§ 5401). 많은 회사가 주지 않습니다.

기다릴 필요가 없습니다. 이 양식은 DWC에서 직접 받을 수 있습니다. 근로자 기재란을 작성하고, 서명하고, 날짜를 적어 제출하십시오. 그리고 날짜가 보이는 사본을 반드시 남기십시오. 그 날짜가 이 사건에서 거의 무엇보다 중요한 두 개의 시계를 시작시킵니다.

90일 추정

§ 5402(b)(1): "§ 5401에 따라 청구서가 제출된 날로부터 90일 이내에 책임이 거부되지 않으면, 그 부상은 이 편(division)에 따라 보상 대상으로 추정된다."

그리고 이 추정은 90일이 지난 뒤에 발견된 증거로만 번복할 수 있습니다.

이것은 강력한 조항이고, 그래서 제출 날짜를 증명할 수 있게 남겨야 합니다. 90일이 지나도록 청구를 붙들고만 있던 보험사는, 법률에 의해, 이미 알고 있던 사실을 근거로 청구를 다툴 능력을 상당 부분 잃습니다.

$10,000

§ 5402(c): 청구서를 제출한 뒤 영업일 1일 이내에 회사는 치료를 승인해야 하고, 책임이 확정될 때까지 그 승인을 유지해야 합니다 — 한도는 $10,000입니다.

이것은 청구가 조사되는 동안, 심지어 청구가 거부되고 있는 동안에도 받을 수 있는 치료입니다. 캘리포니아 산재보상에서 가장 덜 알려진 조항이고, 청구가 지연된 근로자들이 아무도 알려 주지 않아서 치료를 못 받은 채 지내는 이유입니다.

3단계 — 승인, 지연, 거부

14일 이내에 보험사는 셋 중 어느 것인지 서면으로 알려야 합니다.

승인(accepted) — 보상이 시작됩니다.

지연(delayed) — "지연 통지서"가 옵니다. 이것은 거부가 아닙니다. 조사가 계속되는 동안 $10,000 치료 의무는 살아 있고, 90일 시계도 돌아가고 있습니다.

거부(denied) — 거부는 사건의 끝이 아닙니다. 다투는 절차의 시작입니다. 청구가 거부되었을 때 무엇을 해야 하는지.

4단계 — 치료, 그리고 치료를 둘러싼 다툼

치료는 대부분의 사건에서 medical provider network(회사가 지정한 의료 네트워크, MPN)의 통제를 받고, 모든 사건에서 utilization review(치료 필요성 심사, 이하 UR)의 통제를 받습니다.

주치의가 하는 모든 치료 요청은 UR로 갑니다. UR은 승인하거나, 내용을 줄이거나, 거부합니다. 그리고 UR 거부는 Independent Medical Review(독립 의료 심사, 이하 IMR)로만 다툴 수 있고, 판사에게 가져갈 수 없습니다 — 다만 그 거부에 절차상 하자가 있는 경우는 예외입니다.

IMR 신청 기한은 UR 결정으로부터 30일이고, 짧고 봐주지 않습니다.

utilization review가 어떻게 작동하고 거부 통지의 하자를 어떻게 확인하는지. IMR 절차 자체와 받을 수 있는 치료의 범위를 다룬 안내는 아직 한국어로 준비 중입니다 — 전화로 물어보셔도 됩니다.

5단계 — 의료-법률 평가

부상을 둘러싸고 다툼이 생기면 — 인과관계, 정도, apportionment(기여도 분할), 영구장해, 또는 일을 할 수 있는지 — 그 다툼은 medical-legal evaluation(의료-법률 평가)으로 해결됩니다.

변호사가 있는 근로자는 상대방과 합의해서 Agreed Medical Evaluator(양측 합의 감정의, AME)를 정할 수 있습니다. 변호사가 없는 근로자는 무작위 추첨으로 Qualified Medical Evaluator(자격 의료 감정의, QME) 패널을 받고, 진료과목은 신청서에서 정해집니다.

QME 패널 절차에는 이 사건 전체에서 가장 중대한 기한들이 들어 있고, 그 기한은 달 단위가 아니라 날 단위로 흘러갑니다. 하나를 놓치면 진료과목 선택권 자체를 잃을 수 있습니다.

QME 절차를 단계별로 설명한 안내는 아직 한국어로 준비되어 있지 않습니다. 패널 서류를 받으셨다면 날짜부터 확인하십시오.

6단계 — permanent and stationary, 그리고 등급

상태가 더 이상 좋아지지 않는 시점에 이르면 permanent and stationary(영구·고정 상태)가 됩니다 — maximum medical improvement(최대 의학적 호전)와 같은 말입니다. 평가의는 AMA Guides에 따라 whole person impairment(전신 손상률)를 매기고 apportionment를 기재한 보고서를 씁니다.

그 손상률 숫자는 2005 Permanent Disability Rating Schedule(2005년 영구장해 등급표)에 넣어 돌립니다 — 직종, 나이, 그리고 (오래된 부상의 경우) 장래 소득능력 감소 계수로 조정되어 rating string(등급 산식)과 최종 퍼센트가 나옵니다.

이 rating string은 검산이 가능한데, 검산되는 일이 너무 드뭅니다. 보상 금액이 실제로 어떻게 계산되는지.

7단계 — 소송 절차로

1년 안에 Application for Adjudication을 제출하십시오(§ 5405). 이것으로 Board에 사건이 열리고, ADJ 번호와 담당 지역 사무소가 정해집니다. 어느 사무소인지와 그 위치를 정리한 안내는 아직 한국어로 없습니다.

그다음이 Declaration of Readiness to Proceed(DOR) 입니다 — 어느 쪽이든 사건이 기일이나 재판을 진행할 준비가 되었다고 제출하는 서면입니다.

DOR을 받으면 이의할 수 있는 기간은 달력으로 10일입니다. 8 CCR 10744에 따라, DOR을 송달받고 이의하지 않은 당사자는 "특별한 사정이 없는 한, 그 선언서에 기재된 쟁점에 관하여 절차를 진행하는 데 대한 모든 이의를 포기한 것으로 본다."

10일입니다. 그리고 포기되는 범위가 넓습니다.

Mandatory Settlement Conference는 DOR 제출 후 10일에서 30일 사이에 지정됩니다(§ 5502(d)). 대부분의 사건이 여기서 끝납니다.

이 절차 전체에서 가장 중요한 규정

§ 5502(d)(3): "증거조사는 mandatory settlement conference 당일에 종결된다. 그 이후에 공개되거나 취득된 증거는, 그 증거를 제출하려는 당사자가 합의 기일 전에는 그 증거를 구할 수 없었거나 상당한 주의를 기울여도 발견할 수 없었음을 증명하지 못하는 한, 증거능력이 없다."

MSC의 증거목록에 없는 것은 재판에 들어오지 못합니다.

당사자들은 쟁점, stipulations(합의된 사실), 각자가 주장하는 영구장해 등급, 모든 증인, 모든 증거를 적은 공동 Pretrial Conference Statement(재판 전 기일 진술서)를 작성합니다 — 각 문서마다 작성자, 날짜, 제목까지 기재합니다(8 CCR 10759).

사건은 실제로 여기서 이기고 집니다. 그런데 이 절차는 제도 밖에 있는 사람에게는 거의 보이지 않습니다. 빠진 보고서 하나, 목록에 넣지 않은 증인 한 명, 끝내 받지 못한 보충 소견 하나 — 그 모두가 그 기일에 영구히 확정됩니다.

합의가 되지 않으면 재판은 DOR 제출 후 75일 이내에 잡힙니다.

8단계 — 재판, 그리고 reconsideration

산재 담당 판사(workers' compensation judge) 앞에서의 재판입니다: 증언, 이미 공개된 증거, 그리고 변론. 판사는 의견을 붙여 Findings and Award(사실인정 및 재정) 또는 Findings and Order를 냅니다.

Petition for Reconsideration — 20일

§ 5903은 최종 명령·결정·재정으로부터 20일을 줍니다.

Reconsideration은 최종 결정에 대해서만 할 수 있습니다. 최종이 아닌 결정 — 재판 기일 지정 명령, 대부분의 증거조사 관련 결정 — 은 대신 Petition for Removal로 다툽니다. 둘 중 잘못된 것을 내면 기한만 날아갑니다. 흔하고 비싼 실수입니다.

그리고 2026년 7월, 입법부가 영구 규정으로 만든 것

Labor Code § 5909는 Board가 60일 이내에 처리하지 않으면 reconsideration 신청은 기각된 것으로 본다고 정합니다. 그 60일의 기산점은 한 번 옮겨졌고, 다시 원래대로 되돌아가도록 예정되어 있었으며, 되돌아가는 대신 영구 규정이 되었습니다.

Reed v. County of San Bernardino(significant panel decision, November 5, 2024) 에서 Board는, 이송 기준에서는 사건이 EAMS에 "Sent to Recon"으로 표시된 때부터 60일이 시작된다고 판단했습니다.

그 판단이 해석한 기산점은 오늘도 그대로 효력이 있습니다.

현행 § 5909는 이렇게 규정합니다:

"(a) reconsideration 신청은 재판 판사가 사건을 appeals board로 이송한 날부터 60일 이내에 처리되지 않으면 appeals board가 기각한 것으로 본다.

(b)(1) 재판 판사가 사건을 appeals board로 이송하는 때에는, 재판 판사는 사건의 당사자와 appeals board에 통지하여야 한다.

(b)(2) 제(1)항의 적용상, § 5900(b)에 따른 첨부 보고서의 송달은 통지를 한 것으로 본다."

저희가 이 점을 특별히 짚는 이유는, 이 제도에서 실제로 일하는 사람들이 쓴 것을 포함해 공개된 자료 상당수가 2026년 7월 1일에 제출 기준이 되살아났다고 알렸기 때문입니다. 되살아나지 않았습니다. 입법부가 일몰 조항을 삭제했고, 이송 기준이 현행이자 영구 규정입니다.

한 가지는 미해결 문제이고, 저희는 그것을 문제라고 적습니다. SB 171은 AB 171의 7월 1일 일몰일보다 12일 늦은 2026년 7월 13일에 공포되었습니다. 그 12일 사이에 처리된 신청에 어느 기산점이 적용되는지를 저희는 정리된 문제로 다루지 않으며, 명령이 기한 내였는지를 가를 수 있는 종류의 공백입니다. 2026년 7월 초에 신청이 계속 중이었다면, 본인 파일의 구체적인 날짜를 변호사에게 확인받을 값어치가 있습니다.

Board 다음 단계: 항소법원(Court of Appeal)에 대한 Petition for Writ of Review, 45일 이내.

9단계 — 합의

구조는 두 가지이고, 그 선택은 되돌릴 수 없습니다.

Stipulations with Request for Award(장해 정도에 합의하고 재정을 구하는 방식). 당사자들이 영구장해 퍼센트에 합의하고, 그 금액을 기간을 두고 나누어 받습니다. 장래 치료는 열려 있습니다. 부상일로부터 5년 이내에 새로운 추가 장해를 이유로 사건을 재개할 수 있습니다.

Compromise and Release(일시금 합의). 한 번에 목돈을 받습니다. 장래 치료는 영구히 닫힙니다. 사건은 다시 열리지 않습니다.

Compromise and Release는 많은 사건에서 맞는 답이고, 어떤 사건에서는 재앙입니다.

보철물, 몸에 심은 장치, 나중에 재수술이 필요한 인공관절, 계속 먹어야 하는 약, 또는 진행성 질환이 있는 사건에서, 평생 치료비를 전문적으로 산정해 보지 않고 장래 치료를 닫는 것은 결국 자기 치료비를 자기가 내게 되는 길입니다.

두 방식 모두 산재 담당 판사의 승인을 받아야 하고, 판사는 그 합의가 적정한지 판단해야 합니다. 판사는 부족한 합의를 실제로 반려합니다 — 변호사가 없는 근로자의 사건에서도 그렇습니다. 다만 판사는 자기 앞에 놓인 기록만 보고 판단하는데, 그 기록은 대개 상대방이 만든 기록입니다.

합의가 어떻게 진행되는지, 금액 계산, 그리고 C&R이 잘못된 선택인 경우.

10단계 — 끝난 뒤

새로운 추가 장해. 상태가 나빠지면 § 5410은 부상일로부터 5년 이내에 사건 재개를 허용합니다 — 합의일로부터 5년이 아니고, 재정일로부터 5년도 아닙니다. 부상일로부터입니다. 4년째에 합의한 근로자에게는 12개월이 남는 셈입니다.

Board의 계속 관할. §§ 5803, 5804에 따라 Appeals Board는 정당한 사유가 있으면 부상일로부터 5년 이내에 재정을 취소·변경·수정할 수 있습니다.

그리고 Compromise and Release는 일반적으로 이 길을 막습니다. 그것이 맞바꾸는 조건입니다.

이미 합의한 사건에서 상태가 나빠진 경우를 다룬 별도 안내는 아직 한국어로 없습니다. 합의 서류를 가지고 오시면 어느 방식으로 합의했는지 확인해 드립니다.

가장 자주 생기는 다섯 가지 문제

아무도 청구서 제출 날짜를 남겨 두지 않습니다. 90일 추정과 $10,000 치료 의무가 둘 다 그 날짜에서 시작됩니다.

$10,000를 쓰지 않습니다. 청구가 지연된 근로자들이 권리를 그냥 둔 채 몇 달을 치료 없이 보냅니다.

DOR을 그냥 둡니다. 10일이고, 지나면 이의권을 잃습니다.

증거조사가 종결되었는데 빠진 것이 있습니다. MSC가 지나면 대체로 늦었고, 그것은 영구적입니다.

재판 뒤에 잘못된 신청을 냅니다. 최종 결정에는 reconsideration, 최종이 아닌 결정에는 removal, 어느 쪽이든 20일입니다.

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