청구가 거부되었거나 지연될 때

이 둘은 법적으로 다른 사건이고, 그 차이가 중요합니다.

지연(delay)은 claims administratorclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.(보험사 측 청구 담당자)가 아직 결정하지 않았다는 뜻입니다. 무엇을 조사 중이고 언제 결정할 예정인지 적은 서면 지연 통지를 보내야 합니다. 추가 지연 통지를 보낼 수도 있지만 — 90일이라는 상한 안에서만 가능합니다.

거부(denial)는 claims administrator가 책임을 지지 않기로 결정했다는 뜻입니다. 90일 안에 일어나야 하는 것은 통지서가 아니라 그 결정입니다.

이 구분은 Rodriguez v. WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. (1994) 30 Cal.App.4th 1425, 즉 거부 통지서가 89일째 발송되어 96일째 도달한 사건에서 나왔습니다. 법원은 기한 안에 있어야 하는 행위는 거부 자체라고 보았습니다: “it is the rejection which must occur within the 90-day period, not the receipt of notice of that rejection.” (90일 기간 안에 일어나야 하는 것은 거부이지, 그 거부 통지의 수령이 아니다.)

이 논리는 양쪽으로 작동합니다. 90일 안에 통지서를 보내지 않은 보험사도 내부적으로 제때 결정했다고 입증해 볼 수는 있습니다. 다만 입증 책임은 보험사에 있습니다 — 그리고 법은 별도로 결정일로부터 14일 이내에 거부 통지를 보내도록 요구했습니다. 80일째 결정했다면서 120일째 통지서를 보낸 보험사는 자기 청구 서류철 안에 설명되지 않는 40일간의 규정 위반을 남겨 둔 셈입니다.

Labor Code § 5402(b)(1): “If liability is not rejected within 90 days after the date the claim form is filed under Section 5401, the injury shall be presumed compensable under this division. The presumption of this subdivision is rebuttable only by evidence discovered subsequent to the 90-day period.” (제5401조에 따라 청구서가 제출된 날로부터 90일 이내에 책임이 거부되지 않으면, 그 부상은 이 편에 따라 보상 대상으로 추정된다. 이 항의 추정은 90일 기간 이후에 발견된 증거에 의해서만 번복될 수 있다.)

§ 5402(b)(2) — SB 1127로 신설되어 2023년 1월 1일부터 시행된 이 조항은 §§ 3212–3212.85 및 3212.9–3213.2의 추정이 적용되는 부상과 질병에 대해 그 기간을 75일로 단축합니다 (이 범위는 §§ 3212.86–3212.88의 COVID-19 추정을 의도적으로 제외합니다. 그 추정들은 30일과 45일의 기간을 따로 두고 있었고 2024년 1월 1일자로 폐지되었습니다): 암, 심장 질환, 탈장, 폐렴, 결핵, 뇌수막염, MRSA, 혈액매개 감염병, 그리고 요건을 갖춘 공공안전 인력의 PTSD입니다.

시계는 언제부터 도는가

회사에 DWC-1 청구서를 제출한 날부터입니다. 회사가 부상 사실을 안 날이 아닙니다.

이것은 캘리포니아 대법원의 Honeywell v. WCAB (Wagner) (2005) 35 Cal.4th 24에서 확정되었습니다. Wagner의 아내가 1998년 10월에 남편이 업무 스트레스 질환으로 입원했다고 회사에 알렸습니다. 회사는 이듬해 1월까지 청구서를 주지 않았습니다. 거부는 3월에 나왔습니다 — 회사가 안 날로부터는 90일이 지났지만, 제출일로부터는 90일 안이었습니다. 대법원은 시계가 제출일부터 돈다고 판단했습니다.

그래서 순서는 이렇습니다.

1. 회사에 부상을 알립니다.
2. 회사는 영업일 1일 이내에 DWC-1을 주어야 합니다.
3. 작성해서 돌려줍니다.
4. 그 제출 시점부터 claims administrator에게 90일이 있습니다(추정 청구는 75일).

회사가 청구서를 아예 주지 않았다면 90일은 시작되지 않습니다 — 대신 아래의 시효 정지(tolling) 규칙에 따른 다르고 강력한 구제 수단이 있으며, 그와 상관없이 지금 즉시 양식을 제출해야 합니다. “제출”의 정의는 § 5401(c)에 있습니다: 직접 전달, 또는 1종 우편이나 등기 우편의 수령입니다. 직접 가져가서 날짜 도장이 찍힌 사본을 보관하거나, 등기로 보내십시오. 서명이 빠졌거나 일부만 작성된 양식은 겪지 않아도 될 싸움을 만듭니다.

함정 하나: Application for Adjudication of Claim(사건 심리 신청사건 심리 신청 산재보상항소위원회에 본인 사건을 엽니다. 1년.)은 DWC-1을 대신하지 못하며, 90일을 시작시키지도 않습니다.

무엇이 추정을 뒤집을 수 있는가

90일 기간이 지난 뒤에 발견된 증거만 가능합니다 — 그리고 캘리포니아 법원은 이를 엄격하게 해석합니다.

State Comp. Ins. Fund v. WCAB (Welcher) (1995)는 “that could not have been obtained with the exercise of reasonable diligence within the 90-day period”(90일 기간 안에 상당한 주의를 기울였더라도 얻을 수 없었던) 증거일 것을 요구합니다.

Williams v. WCAB (1999) 74 Cal.App.4th 1260은 더 나아갔습니다. 경찰 경사의 정신과 청구가 거의 2년 동안 승인되어 지급되다가, 새로 나왔다는 증거를 이유로 거부되었습니다. 법원은 회사가 처음에 청구를 승인하고 급여를 지급했더라도 추정이 적용되고, 선의(good faith)의 예외는 없으며, 기간 안에 상당한 주의로 얻을 수 있었던 증거로는 추정을 뒤집을 수 없다고 판단했습니다. 기억해 둘 문장: “Accepting a claim and paying benefits does not permit employers to place the claim on the back burner.” (청구를 승인하고 급여를 지급했다고 해서 고용주가 그 청구를 뒷전으로 미뤄 두어도 되는 것은 아니다.)

90일 이후에 받았지만 90일 이전에 이미 알 수 있었던 사실에 근거한 의학적 소견을 어떻게 볼 것인지를 두고 현재 다툼이 진행 중입니다. 패널 결정은 양쪽으로 갈렸습니다. 실무적으로 중요한 점은, 추정을 뒤집으려는 증거가 두 가지 관문을 모두 통과해야 한다는 것입니다. 기간 안에 상당한 주의로도 정말 발견할 수 없었어야 하고, 동시에 그 자체로 실질적 증거실질적 증거 의학적 의견이 판단의 근거가 되려면 충족해야 하는 기준입니다.(substantial evidence)여야 합니다. 대개 두 번째를 공격하는 쪽이 첫 번째보다 쉽습니다.

추정이 하는 일과 하지 않는 일. 추정은 보상 대상성(compensability) — 즉 부상이 업무에서 비롯되어 업무 수행 중에 발생했다는 점 — 에 관한 입증 책임을 옮깁니다. 장해의 정도, apportionment(기여도 분할기여도 분할 영구장해를 업무상 원인과 업무 외 원인으로 나누는 것입니다. 나누는 대상은 장해이지, 영상 소견이 아닙니다.), 사건의 가치를 자동으로 정해 주지는 않습니다.

지연 기간 전체에서 가장 값어치 있으면서 가장 안 쓰이는 조항이고, 이런 조항이 있다는 말을 듣는 사람은 거의 없습니다.

Labor Code § 5402(c): “Within one working day after an employee files a claim form under Section 5401, the employer shall authorize the provision of all treatment, consistent with Section 5307.27, for the alleged injury and shall continue to provide the treatment until the date that liability for the claim is accepted or rejected. Until the date the claim is accepted or rejected, liability for medical treatment shall be limited to ten thousand dollars ($10,000).” (근로자가 제5401조에 따라 청구서를 제출한 후 영업일 1일 이내에, 고용주는 주장된 부상에 대하여 제5307.27조에 부합하는 모든 치료의 제공을 승인하여야 하며, 청구에 대한 책임이 승인되거나 거부되는 날까지 그 치료를 계속 제공하여야 한다. 청구가 승인되거나 거부되는 날까지 의료 치료에 대한 책임은 1만 달러($10,000)로 제한된다.)

다시 읽으십시오: 제출 후 영업일 1일 이내에 치료가 승인되어야 하고, 그 치료는 청구가 승인되거나 거부될 때까지 최대 $10,000까지 계속됩니다.

그리고 § 5402(d)는 보험사의 변명을 없앱니다. 그 치료를 제공했다는 사실은 책임이 있다는 추정을 만들지 않습니다. 치료해 준 것이 곧 책임 인정이라고 주장할 수 없습니다.

§ 5402(c)를 무시하는 보험사는 급여를 부당하게 지연한 책임에 노출되고, 그 거절이 치료 제공을 게을리하거나 거부한 것에 해당하는 경우 본인이 돈을 내고 받은 치료에 대해서도 책임을 질 수 있습니다.

청구서를 제출했는데 본인 건강보험을 쓰라는 말을 들었다면, 그것은 잘못된 안내입니다. § 5402(c) 승인을 서면으로 요구하십시오.

거부 통지서는 대개 두루뭉술합니다. 그 밑에 깔린 주장은 다음과 같습니다.

나에게 불리하게 진행되는 기한

회사에 불리하게 진행되는 기한

사건을 살리는 규칙: 시효 정지(tolling)

DWC-1을 제출하면 § 5405와 § 5406의 소멸시효가 정지됩니다. 청구가 거부되거나 추정에 따라 보상 대상이 될 때까지입니다. 정지는 적법한 거부 통지를 직접 송달받았을 때, 또는 캘리포니아 안에서 우편으로 발송된 뒤 5일이 지났을 때에만 끝나며 — 그것도 그 거부 통지가 8 CCR § 9810 이하의 급여 통지 규정을 지킨 경우에만 그렇습니다.

그리고 회사가 청구서나 필요한 통지를 주지 않았다면, 소멸시효가 아예 진행하지 않았을 수 있습니다. Reynolds v. WCAB (1974) 12 Cal.3d 726, 이 사건에서 한 근로자는 목재를 싣다가 심장마비를 일으켰고, 약 1년 동안 일하지 못했으며, 치료비를 자기 돈으로 냈고, 산재보상 제도가 있다는 것을 거의 3년 뒤에 친척에게서 들었습니다. 대법원은 이렇게 판단했습니다: “Since PG&E was obligated to give the notices prescribed by the administrative rules and failed to do so, it may not raise the technical defense of the statute of limitations to defeat petitioner’s claim.” (PG&E는 행정규칙이 정한 통지를 할 의무가 있었는데도 이를 이행하지 않았으므로, 청구인의 청구를 무산시키기 위해 소멸시효라는 기술적 항변을 내세울 수 없다.)

Kaiser Foundation Hospitals v. WCAB (Martin) (1985) 39 Cal.3d 57이 이를 오늘날의 원칙으로 다듬었습니다: 근로자가 보상받을 권리를 모르고 있는 동안에는 시효가 계속 정지됩니다. 고용주는 근로자가 실제로 알고 있었다는 것을 입증해야만 이 정지를 깰 수 있습니다.

옛날이야기가 아닙니다. Petarra v. Azusa Unified School District (WCAB 패널 결정, 2026년 2월 26일) 사건에서는 부상 후 열여덟 달이 넘어 제출된 DWC-1이 유효하게 인정되었습니다. 회사가 양식을 줄 의무를 어겼고, 근로자가 자기 권리를 실제로 알고 있었다는 점을 입증하지 못했기 때문입니다.

또한: 미성년자나 의사무능력자에 대해서는 후견인, 재산관리인 또는 수탁자가 선임되기 전까지 어떤 소멸시효도 진행하지 않습니다.

누적 외상은 다릅니다

누적 외상과 직업병의 경우, 부상일은 처음 장해를 겪은 날, 그리고 그 장해가 업무 때문임을 알았거나 합리적으로 알았어야 했던 날 중 더 늦은 날입니다.

여기서 “장해(disability)”는 실제로 보상 대상이 되는 장해를 뜻합니다 — 결근, 업무 조정, 작업 제한, 임금 손실, 또는 등급을 매길 수 있는 손상입니다. 단순한 증상만으로는 해당하지 않습니다. “알았다”는 것은 보통 의사가 그 상태가 업무로 인한 것이라고 말해 준 것을 뜻합니다.

몇 년째 아팠지만 결근한 적이 없고, 작업 제한을 받은 적도 없고, 업무와 관련이 있다는 말을 들은 적도 없는 근로자는 노출이 끝난 때보다 몇 년 뒤에 — 심지어 그 일을 그만둔 뒤에 — 부상일이 잡힐 수 있습니다. 그 날짜 하나가 1년 시계를 다시 시작시키고, 5년 시계를 다시 시작시키며, 여러 고용주 사이의 책임을 배분하고, 해고 후 항변을 통째로 무력화할 수 있습니다.

1. 산재보상항소위원회(WCAB)에 사건 심리 신청(Application for Adjudication of Claim)을 제출합니다. 이것으로 사건이 열리고 사건번호와 담당 판사가 정해집니다.
2. 피고가 답변서를 제출하며 항변을 기재합니다. 기재하지 않은 소멸시효 항변은 일반적으로 포기된 것으로 봅니다.
3. 의료-법률의료-법률 다툼을 해결하기 위한 평가입니다. 치료가 아닙니다. 기록을 만듭니다 — 보상 대상성 쟁점에 관해서는 보통 패널 QMEQME 자격 의료 감정의(Qualified Medical Evaluator). 다툼을 해결하는, 주 정부가 인증한 의사입니다. 변호사가 없는 근로자는 무작위 추첨으로 3인 패널을 받습니다.(자격 의료 감정의) 절차를 거칩니다. 그 절차의 모든 기한은 저희 QME 페이지에 정리되어 있습니다.
4. 기록이 준비되면 Declaration of Readiness to ProceedDOR 심리 준비 완료 신고(Declaration of Readiness to Proceed). 기일을 잡게 만듭니다. 이의할 수 있는 기간은 달력일로 10일이며, 그 안에 하지 않으면 신고서의 쟁점으로 진행하는 데 대한 이의는 포기한 것이 됩니다.(심리 준비 완료 신고)를 제출합니다.
5. 가능한 경우 신속 심리(expedited hearing), 아니면 의무 합의 기일MSC 의무 합의 기일(Mandatory Settlement Conference). 대부분의 사건이 여기서 끝나고 — 증거개시(discovery)도 여기서 종결됩니다.(Mandatory Settlement Conference), 그다음 재판입니다.

현실적으로, 보상 대상성을 다투는 사건은 거부에서 결정까지 여러 달이 걸리며, 대개 가장 오래 걸리는 부분은 의료-법률 기록을 만드는 단계입니다. 아홉 달째에 알게 되는 것보다 처음부터 알고 시작하는 편이 낫습니다.

여기서는 솔직하게 말씀드리겠습니다.

법은 부당하게 지연되거나 거절된 보상을 최대 25% 또는 최대 $10,000, 둘 중 적은 금액만큼 증액합니다. 2004년 개혁 이전의 § 5814는 지연된 급여의 종류 전체에 대해 일률적으로 25%를 부과했습니다 — 정말로 아픈 제재였습니다. 지금은 그렇지 않습니다. 현행 조문은 상한이 있고, 실제로 지연된 금액에만 적용되며, 조건 없는 합의로 소멸하고, 2년 안에 청구해야 합니다.

그리고 인정 기준이 높습니다. Kerley v. WCAB (1971) 4 Cal.3d 223, 이 판결에 따르면 고용주에게 의학적 또는 법률적으로 진지한 의문이 있었다면 그 지연은 부당하지 않습니다. Rader v. Ticketmaster (WCAB 유의미 패널 결정, 2026년 1월 8일) 사건에서 산재보상항소위원회는 부당하게 지급하지 않은 보상금을 이자와 함께 상환하라고 명령하면서도 제재는 인정하지 않았습니다. 피고의 법률적 주장이 1심 판사가 처음에 받아들일 만큼 설득력이 있었기 때문입니다.

여기서 배울 점: 진지한 법률 다툼에서 진 피고는 거의 제재를 물지 않습니다. § 5814가 강하게 통하는 사건은 조사를 하지 않은 사건입니다 — 기록에 남은 조사가 없는 경우, 뒷받침하는 의학적 소견 없이 거부한 경우, § 5402(c) 승인을 한 번도 내주지 않은 경우, 급여 통지를 보내지 않은 경우입니다.

실제로 이빨이 있는 조항 두 가지:

법은 늦게 지급된 임시장해나 영구장해PD 영구장해(Permanent Disability). 남는 손상에 대한 급여입니다. 주당 금액이 다르고 훨씬 낮습니다 — 2026년 최고액은 주당 $290입니다. 급여에 자동으로 10% 가산금을 붙입니다. 부당했음을 입증할 필요가 없습니다 — 늦었다는 사실만으로 성립하는 엄격책임이고, 요구하지 않아도 보험사가 스스로 얹어 주게 되어 있습니다. 실제로는 그러지 않는 경우가 매우 많습니다. 2024년 DWC 감사부는 감사 대상 서류철만으로도 첫 TD 지급 지연 위반 588건, 이후 보상금 지급 지연 위반 452건을 적발했습니다. 지급 내역을 직접 점검하십시오.

LC § 5414.3 — SB 1127이 만든 가중 제재입니다. §§ 3212–3213.2의 추정이 적용되는 청구에서 부당한 거부에는 지연된 급여의 5배, 최대 $50,000까지 부과됩니다. 차원이 다른 금액이고, 소방관, 경찰관, 그 밖에 요건을 갖춘 공공안전 인력에게 적용됩니다.

캘리포니아의 어떤 제재 조항도 하지 않는 일: 민사상 불성실(bad faith) 소송의 근거를 만들어 주는 것입니다. 법이 명시적으로 그렇게 정하고 있습니다. 캘리포니아에서 산재보상 보험사를 상대로 불성실 소송을 걸어 주겠다고 약속하는 사람은 다른 주의 법을 설명하고 있는 것입니다.

1. DWC-1을 제출한 날짜를 찾아 90일을 세십시오. (소방관, 경찰관, 그 밖에 §§ 3212–3212.85 및 3212.9–3213.2 추정이 적용되는 근로자라면 75일입니다.) 그 기간이 지난 뒤에 거부가 나왔다면 즉시, 서면으로 그 점을 지적하십시오.
2. 통지서에 실제로 무엇이라고 쓰여 있는지 읽으십시오 — 이것이 거부입니까, 지연입니까? 둘은 같지 않고, 통지서가 그 점을 분명히 밝히지 않을 수도 있습니다.
3. 아직 받지 않았다면 § 5402(c) 치료 승인을 서면으로 받으십시오. 최대 $10,000까지, 제출 후 영업일 1일 이내에 이루어져야 합니다.
4. EDD 주 장애보험(SDI)을 신청하십시오. 지금 하십시오. 나중에 lien이 걸리지만, 수입은 지금 필요합니다.
5. 사건 심리 신청(Application for Adjudication of Claim)을 제출하십시오. 사건이 열리고 지위가 보전됩니다.
6. 서류를 모으십시오 — 날짜가 적힌 청구서 DWC-1, 모든 급여 통지, 모든 서신, 봉투, 진료 기록, 급여 기록.
7. 무언가를 말해 준 모든 사람의 이름과 날짜를 적어 두십시오. 무슨 말을 했는지도 함께 적으십시오.
8. 청구서를 한 번도 받지 못했다면 그 사실을 말씀하십시오. 그 사실 하나만으로 소멸시효가 애초에 진행하지 않았을 수 있습니다.