Los administradores de reclamos

Qué es un administrador de reclamos

Es la empresa que lleva su reclamo. La ley define al administrador de reclamos como “una aseguradora de compensación laboral autoadministrada; o un patrón autoasegurado autoadministrado; o un patrón legalmente sin seguro autoadministrado; o una autoridad de poderes conjuntos autoadministrada; o un administrador tercero de reclamos para una aseguradora, un patrón autoasegurado, un patrón legalmente sin seguro o una autoridad de poderes conjuntos”.

Un administrador tercero es un contratista. Los reglamentos de auditoría del DWCDWC División de Compensación Laboral (Division of Workers’ Compensation), parte del Departamento de Relaciones Industriales (Department of Industrial Relations). Administra el sistema. Centro de Servicios de Información: 1-800-736-7401. definen al administrador tercero como un agente bajo contrato para administrar los reclamos de compensación laboral de una aseguradora, un patrón autoasegurado, un patrón legalmente sin seguro o una autoridad de poderes conjuntos autoasegurada. La misma definición incluye al State Compensation Insurance Fund en los lugares donde administra reclamos de patrones autoasegurados y legalmente sin seguro.

El ajustadorAjustador La persona que maneja su reclamo para la aseguradora o para el patrón autoasegurado. es una persona dentro de esa empresa. Los reglamentos llaman a esa persona el examinador de reclamos: cada aviso de beneficios debe nombrar “al examinador de reclamos individual responsable del pago y el ajuste del reclamo” (8 CCR § 9810(c)(1)). Cada empresa usa sus propios títulos para el puesto.

Sea quien sea el que administre el reclamo, la ley es la misma. Cada beneficio y cada plazo del Código Laboral aplican, ya sea que el reclamo lo lleve una aseguradora, el propio patrón o un contratista. Mi patrón es autoasegurado · Cada término en lenguaje sencillo

Aseguradora, administrador tercero o patrón autoasegurado

Todo patrón, salvo el estado, debe asegurar el pago de la compensación. La ley enumera las formas de hacerlo.

Un contratista que lleva reclamos de autoasegurados necesita un certificado del estado. Un administrador de reclamos que administra o ajusta reclamos de autoseguro debe tener un Certificado para Administrar (Certificate to Administer) vigente, con excepciones enumeradas que incluyen a las aseguradoras admitidas y a los autoasegurados que manejan sus propios reclamos. La Oficina de Planes de Autoseguro publica una lista de administradores terceros, y los ocho administradores de nuestra lista de abajo aparecen en su lista con fecha del 31 de julio de 2026.

No tener cobertura es otra ruta distinta. Cuando su patrón no tiene seguro

Listas de la Oficina de Planes de Autoseguro Consulta de cobertura del WCIRB

Cómo averiguar quién está llevando su reclamo

Empiece con los papeles que ya tiene.

• El formulario de reclamo — La sección del patrón del DWC 1 pide la aseguradora o el administrador de reclamos y el número de póliza. Dentro de un día hábil de recibir su formulario, el patrón debe darle una copia con fecha. El DWC 1, parte por parte
• Cualquier aviso de beneficios — Cada aviso debe dar el nombre, la dirección postal, el número de teléfono y el sitio web, si lo hay, del administrador de reclamos; su número de reclamo; su fecha de lesiónFecha de lesión En un reclamo de trauma acumulativo o de enfermedad ocupacional, la ley la fija en el momento en que usted por primera vez sufrió incapacidad y supo o debió haber sabido que estaba relacionada con el trabajo — no cuando empezó el desgaste. Casi todos los plazos se cuentan desde ahí.; y el nombre, el número de teléfono y la dirección postal del examinador que lleva su reclamo.
• El cartel en el trabajo — la ley exige que todo patrón mantenga a la vista un aviso que indique el nombre de su aseguradora de compensación laboral actual, o que es autoasegurado, y quién es responsable del ajuste de los reclamos.
• La consulta de cobertura del WCIRB — Da la aseguradora, no el administrador tercero, y no tiene nada sobre patrones autoasegurados. Cómo verificar la cobertura
• La búsqueda de casos de la Junta de Apelaciones — Una vez presentada una Solicitud de AdjudicaciónSolicitud de adjudicación Abre su caso ante la Junta de Apelaciones. Un año., la búsqueda pública de casos del DWC enumera a los participantes activos del caso, con el nombre, la función y la dirección de cada uno. Consulte su caso
• Una pregunta por escrito — Pregúntele a su patrón por correo electrónico o por carta quién es el administrador de reclamos y cuál es su número de reclamo. Guarde una copia.

Su número de reclamo y su número ADJNúmero ADJ El número de su caso ante la Junta de Apelaciones. son distintos. El número de reclamo es el número que el administrador le da a su reclamo, y aparece en cada aviso de beneficios. El número ADJ es el número de caso de la Junta de Apelaciones, y existe solo cuando se ha presentado una Solicitud de Adjudicación.

¿Todavía no tiene formulario de reclamo? Para una lesión que lo dejó sin trabajar más allá de su turno o que necesitó tratamiento más allá de los primeros auxilios, si el administrador de reclamos se entera de que su patrón no le dio el formulario de reclamo ni el aviso de posible elegibilidad, la ley le exige entregárselos dentro de tres días hábiles.

Qué significan sus cartas

Cada aviso de beneficios sigue reglas. Debe tener en la parte de arriba un título que identifique su tema, y debe terminar con la línea en negritas “Keep this notice. It contains important information about your workers’ compensation benefits.” (Conserve este aviso. Contiene información importante sobre sus beneficios de compensación laboral.). Debe decirle que usted tiene derecho a no estar de acuerdo con las decisiones que afectan su reclamo y derecho a ser representado por un abogado, y darle la línea de información del DWC. Los avisos deben estar disponibles en inglés y en español, según corresponda.

Una carta de demora no es una negación. El reloj de 90 días sigue corriendo, y la obligación de tratamiento aplica mientras deciden. Mi reclamo está demorado · Reclamos negados y demorados

Una negación de tratamiento no es una negación del reclamo. Un reclamo aceptado puede producir muchas decisiones de revisión de utilización. Cómo revisar una decisión de UR · Aprobaron parte de mi tratamiento

Algunas cartas vienen con un formulario de 10 días. Si usted no tiene abogado y el asunto es médico, un aviso de demora o de negación puede incluir el formulario para pedir un panel de Evaluadores Médicos Calificados (QMEQME Evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator). Un médico certificado por el estado que resuelve disputas. Si usted no tiene abogado, le mandan un panel de tres nombres sacados al azar.), con una declaración de que debe presentarlo dentro de 10 días. El proceso de QME

Pida los reportes médicos. A solicitud suya, el administrador debe darle copias de los reportes médicos relevantes a cualquier aviso que le envíe, salvo los reportes psiquiátricos que el médico recomendó no entregar.

Guarde cada aviso con su sobre. Las fechas son la forma de probar la cronología. No puedo leer los papeles

Cuando el ajustador no contesta

Escriba en vez de llamar. Un correo electrónico o una carta con fecha, con su número de reclamo, lo que necesita y una fecha para la respuesta, es de lo que depende todo remedio por demora. Mi ajustador no me devuelve las llamadas

Un cheque tardío trae un 10% automático. Un pago de indemnización tardío se aumenta un 10 por ciento y se paga “sin solicitud”, con excepciones estrechas.

La demora irrazonable cuesta más. La compensación demorada o negada sin razón se aumenta hasta un 25 por ciento o hasta $10,000, lo que sea menor. El plazo es de dos años desde la fecha en que se debía el pago. Pagos tardíos y multas

La ayuda del estado es gratis. Cada oficina de distrito del DWC tiene un oficial de Información y Asistencia. El Centro de Servicios de Información del DWC es el (800) 736-7401. Dónde están las oficinas

Los administradores

Una página por cada empresa sobre la que la gente nos pregunta. Cada una cubre quién es la empresa, qué significa eso para su reclamo, cómo comunicarse con el examinador, qué red médica puede aplicar y qué hacer cuando nadie contesta. Cada una dice solo lo que la propia empresa o una agencia del estado publica.

En la lista de administradores terceros del estado

También en las cartas que la gente nos trae

• State Fund →
• Zurich →
• Travelers →
• Liberty Mutual →
• AmTrust →
• Berkshire Hathaway Homestate →