Utilization review — 2026년 규정과 무효가 되는 거부

2026년 4월 1일 재편은 규정 원문 자체로 확인됩니다. 규정에는 “Amendment of section heading, section and Note filed 12-30-2025; operative 4-1-2026 (Register 2026, No. 1)”(조 제목, 조문 및 주(Note) 개정, 2025년 12월 30일 제출, 2026년 4월 1일 시행)이라는 주(note)가 붙어 있고, 신설 조문에는 “New section filed 12-30-2025; operative 4-1-2026.”(신설 조문, 2025년 12월 30일 제출, 2026년 4월 1일 시행)이라는 문구가 붙어 있습니다.

Office of Administrative Law(캘리포니아 행정법 사무국)는 2025년 12월 30일 이 개정안을 승인했고, DWC는 이 개편이 최초 30일간의 치료에 대한 SB 1160 면제와 AB 1124 약품 목록(formulary) 조항을 시행하고, UR 인증 요건을 강제하며, UR 조사 규정을 개정하는 것이라고 설명합니다.

연장 없는 5일 formulary 시계, 원문 그대로 확인 — § 9792.9.8(b)(3)

“The extension of time as set forth in section 9792.9.6 is not applicable to a request for authorization of a drug covered under this subdivision.”(9792.9.6조에 규정된 기한 연장은 이 항이 적용되는 약품에 대한 승인 요청에는 적용되지 않는다.)

2026년 4월 1일, UR 규정이 전면 재편되었습니다. 하나의 거대 규정이었던 8 CCR § 9792.9.1은 여덟 개의 별도 조문으로 쪼개졌습니다. 이 규정 제정안은 2025년 12월 30일 Office of Administrative Law의 승인을 받았습니다.

이것은 실제로 중요합니다. 담당자(adjusterclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.)가 보내는 정형 편지가, 편지에 적힌 내용이 더 이상 들어 있지 않은 조문 번호를 여전히 인용하고 있을 수 있습니다.

더 오래된 두 번째 오류는 이보다 더 흔합니다. 의사만이 치료를 거부할 수 있다는 규칙이 Labor Code § 4610(e)로 인용되는 경우가 많습니다. SB 1160이 2018년 1월 1일자로 § 4610을 다시 쓰고 항 번호를 바꿨습니다. 이 규칙은 지금 § 4610(g)(3)(A)에 있습니다. 오늘날의 (e)항은 의사가 § 6409 보고서를 제출하지 않은 경우에 관한 것으로, 전혀 다른 내용입니다. 거부 편지가 옛 조문을 인용했다는 사실만으로 그 거부가 무효가 되지는 않습니다. 다만 그 파일이 얼마나 꼼꼼히 다뤄지고 있는지는 알려 줍니다.

네 단계

1. 주치의PTP 주치의(Primary Treating Physician). 본인의 치료를 이끄는 의사입니다.가 RFA를 냅니다 Request for Authorization(치료 승인 요청서), 즉 DWCDWC 산재보상국(Division of Workers’ Compensation)으로, 노사관계국(Department of Industrial Relations) 소속입니다. 이 제도를 운영합니다. Information Services Center(정보 서비스 센터): 1-800-736-7401. Form RFA가 claims administrator(보험사 측 청구 담당자)에게 갑니다. 새 § 9785(h)에 따라 이제 2차 진료의(secondary treating physician)도 RFA를 낼 수 있습니다 — 전문의를 보고 있는 근로자에게는 의미 있는 변화입니다.
2. 시계가 시작됩니다 첫날은 완전한 RFA를 받은 다음 첫 정상 영업일입니다. 다만 기한이 시간 단위로 정해진 경우에는 접수 시점부터 셉니다.
3. 심사자가 결정합니다 승인은 의사가 아닌 사람도 할 수 있습니다. 변경·지연·거부는 면허 있는 의사만 할 수 있고, 그 심사자는 해당 사안을 평가할 능력이 있어야 합니다. 주치의는 캘리포니아 영업시간 중에 전화로 동료 심사자(peer)와 연결될 권리가 있습니다 — 법은 고용주나 보험사가 그 연결 수단을 유지하도록 요구합니다. 이것은 그들에게 있는 접근 보장 의무이지, 심사자가 거부하기 전에 전화해야 할 의무가 아닙니다.
4. 통지가 옵니다 그리고 그 순간부터 이의 기한이 돌기 시작합니다.

한 번의 거부는 얼마나 오래 발목을 잡는가. 변경 또는 거부 결정은 같은 의사 — 또는 같은 진료 그룹의 다른 의사 — 가 요청하는 같은 치료에 대해 12개월간 효력을 유지합니다. 단, 그 결정의 근거가 된 사실관계에 문서로 확인되는 변화가 있으면 예외입니다. 재청구에서는 마지막 그 문구가 전부입니다. 같은 임상 소견을 다시 적은 새 RFA는 12개월 규칙으로 다시 거부됩니다. 보존적 치료의 실패, 새 영상, 새로운 객관적 소견처럼 진짜 변화를 문서로 보여 주는 새 RFA는 새로운 요청입니다. Medina v. Ajob Staffing (WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. panel, 2026년 4월 6일) 사건에서는 의사의 보고서가 “merely restated prior opinions without identifying new diagnostic evidence or clinical changes”(새로운 진단적 증거나 임상적 변화를 특정하지 않고 종전 의견을 되풀이했을 뿐)라는 이유로 불충분하다고 판단되었습니다.

다친 근로자에게 중요한 변화는 다섯 가지입니다. 첫째, 최초 30일 안의 일부 치료는 더 이상 사전 승인이 필요 없습니다. Labor Code § 4610(b)는 2018년부터 법전에 있었지만 시행 규정이 만들어진 적이 없었습니다. 새 8 CCR § 9792.9.7이 그 운영 규칙입니다. 부상일부상일 누적 외상이나 직업병 청구에서는, 법이 이 날짜를 처음으로 장해를 입었고 그것이 일과 관련 있다는 것을 알았거나 알았어야 했던 때로 정합니다 — 몸이 닳기 시작한 때가 아닙니다. 거의 모든 기한이 이 날짜에서 계산됩니다.이 2018년 1월 1일 이후인 사건에서는, 최초 부상일로부터 30일 이내에 제공된 치료는 사전 UR 없이 승인된 것으로 봅니다 — 다섯 가지 조건이 모두 충족되는 경우에 한합니다.

다시 첫 번째 변화로: 30일 면제는 아래 조건이 하나도 빠짐없이 충족될 때에만 적용됩니다.

• 해당 신체 부위 또는 상태가 보상 대상으로 인정(accepted as compensable)되었을 것 — 다툼이 있는 신체 부위는 면제 대상이 아닙니다.
• 치료가 MTUS에 부합할 것 — 무엇이 해당하는지는 여전히 그 지침이 정합니다.
• 주치의가 DIR Form 5021을 기한 내에 제출할 것 — 예정 치료 계획을 적은 의사 최초 보고서(Doctor’s First Report)입니다.
• 그 30일간의 모든 예정 치료가 RFA에 기재되어 있을 것 — 면제 약품을 포함합니다.
• 진료비 청구가 진료일로부터 30일 이내에 제출될 것 — 응급 치료는 180일입니다. 그리고 Form 5021과 완전한 RFA는 첫 진료로부터 5일 이내에 둘 다 제출되어야 합니다.

시계는 최초 부상일부터 돕니다 — 청구서 제출일도, 첫 진료일도, 인정일도 아닙니다. 누적 외상누적 외상 시간에 걸친 반복 노출로 생긴 부상입니다. 캘리포니아에서 가장 큰 부상 유형이면서, 가장 적게 청구되는 유형입니다.(cumulative trauma)의 경우에는 부상일이 기준이 됩니다.

여기가 사건의 승패가 갈리는 부분입니다. Dubon II (WCAB en banc, 2014)에 따르면 기한을 넘긴 UR 결정은 무효이고, 의학적 필요성 분쟁은 IMR이 아니라 산재보상 판사WCJ 산재보상 판사(Workers’ Compensation Judge). 본인 사건을 판단합니다. 배심원은 없습니다.에게 갑니다. Stevens v. WCAB (2015) 241 Cal.App.4th 1074는 IMR 제도 전반의 합헌성은 인정하면서도, 기한 준수 여부는 산재보상항소위원회(WCAB)가 판단하는 문제로 그대로 남겨 두었습니다. 이제 기한 문제가 사실상 전부이고, 실제로 이길 수 있는 쟁점입니다.

GIRON v. KDF FORESTRY (WCAB panel, 2026년 4월 6일) — 알아 둘 판례

RFA는 2025년 9월 4일에 접수되었습니다. 결정 기한은 영업일 5일인 9월 11일이었습니다. 고용주 측은 주치의에게 전화를 걸었고 그것으로 기한이 14일로 연장된 것처럼 취급했습니다. 패널은 1심 판사의 판단을 뒤집고 그 UR이 기한을 넘겼다고 판단했습니다. 전화 통화는 “did not automatically extend the deadline to 14 days under current law”(현행법상 기한을 자동으로 14일로 연장하지 않았다)는 것이고, 고용주는 § 4610(j)(2)가 요구하는 자료 미비에 관한 서면 통지를 하지 않았다는 것입니다. UR이 무효가 되면 의학적 필요성은 산재보상항소위원회가 판단합니다.

결정을 무효로 만들어 분쟁을 판사에게 보내는 것은 기한에 관한 항목, 즉 처음 세 가지뿐입니다. 나머지는 IMR에서 주장할 하자입니다.

• 완전한 RFA 접수로부터 영업일 5일 안에 결정이 났습니까? — 사전 심사와 동시 심사의 기한입니다.
• 연장을 했다면, 서면 통지가 영업일 5일 안에 갔습니까 — 아니면 전화로 처리했습니까? — Giron 판례에 따르면 전화 통화로는 기한이 연장되지 않습니다.
• 결정이 주치의에게 24시간 안에, 본인에게 영업일 2일 안에 전달되었습니까?
• 거부에 의사가 서명했습니까? — 승인은 의사가 아니어도 되지만, 거부는 의사만 할 수 있습니다.
• 심사자가 해당 진료과에 대해 평가할 능력이 있었습니까? — 법은 그 구체적 사안을 평가할 능력을 요구합니다.
• 영업시간 중에 주치의가 실제로 동료 심사자와 전화로 연결될 수 있었습니까? — § 4610(n). 이것은 접근 보장 의무이므로, 그것이 없었다는 사실은 결정 자체의 자동적인 하자라기보다 절차에 결함이 있었다는 증거라는 점에 유의하십시오.
• IMR 신청 양식과 주소가 적힌 봉투가 동봉되어 있었습니까? — 없었다면 이의 기한은 시작조차 하지 않았습니다.
• 비면제 formulary 약품인데 연장을 주장했습니까? — 연장은 허용되지 않습니다.

보존해 둘 만한 주장이 하나 있습니다. 14일이라는 최종 한계는 어느 조문을 읽느냐에 따라 서로 다른 시점부터 기산됩니다. 법률은 “in no event more than 14 days from the date of the medical treatment recommendation by the physician”(어떤 경우에도 의사의 치료 권고일로부터 14일을 넘지 못한다)이라고 합니다. 규정인 8 CCR § 9792.9.6(c)(1)은 “from receipt of the completed or accepted request”(완성되거나 수리된 요청의 접수일로부터) 14일이라고 합니다. 의사의 권고는 거의 언제나 접수보다 앞섭니다. RFA가 우편실이나 중계기관에 머물러 있었던 사건에서는, 규정상으로는 기한 내인 결정이 법률 조문대로 읽으면 기한을 넘긴 것이 될 수 있습니다. 이 주장을 보존해 두십시오.

치료는 Medical Treatment Utilization Schedule(MTUS, 의료 치료 이용 기준)에 비추어 판단됩니다. MTUS는 ACOEM 등 근거 기반 지침을 편입하고 있고, 정당성 추정을 받습니다.

이 추정은 반박할 수 있습니다 — 기준과 다른 치료가 합리적으로 필요하다는 점을 과학적 의학 증거의 우세로 증명하면 됩니다. 실제로 반박한다는 것은, 주치의가 해당 지침을 인용하고, 이 환자가 왜 그 지침 바깥에 있는지 구체적으로 설명하고, 그 차이를 증거로 뒷받침해야 한다는 뜻입니다. 그냥 치료가 필요하다고 주장하기만 하는 RFA는 매번 지침에 집니다.

MTUS는 수시로 갱신됩니다. 2026년 1월자 ACOEM Ankle & Foot 및 Hip & Groin 지침은 2026년 8월 1일부터 시행되는 것으로 채택되었습니다.

신속 UR — 72시간 안의 결정 — 은 통상 기한을 따르면 생명이나 건강에 해가 되거나 최대 기능 회복 능력이 위태로워지는 경우에 적용됩니다.

곱씹어 볼 숫자

2025년 캘리포니아 전체에서 내려진 IMR 판정 152,351건 중 신속 심사는 108건이었습니다. 0.07%입니다.

신속 심사는 존재합니다. 그러나 거의 쓰이지 않습니다. 정말로 해당한다면, 주치의가 서면으로 그렇게 요청하고 근거를 남겨야 합니다 — 저절로 되는 일이 아닙니다.

• 봉투와 송달일을 찾으십시오 — 모든 기한은 받은 날이 아니라 송달일부터 돕니다.
• IMR 양식과 주소가 적힌 봉투가 들어 있었는지 확인하십시오 — 없었다면 기한은 시작되지 않았습니다.
• 약품만의 분쟁인지 판단하십시오 — 그렇다면 30일이 아니라 10일입니다.
• IMR 신청서를 내십시오 — 누가 대신 해 주기를 기다리지 마십시오.
• 거부 편지를 주치의에게 보내십시오 — 그리고 두 가지를 물으십시오. 임상 소견에 실질적인 변화가 있었는지, 그리고 MTUS를 인용하고 반박을 문서화해서 다시 내야 하는지.
• 편지의 기한 준수 여부를 검토받으십시오 — 이 단계에서 변호사가 하는 일 중 가치가 가장 높은 일이고, 몇 분이면 됩니다.
• 안전하게 계속 치료받을 수 있다면 계속 받으십시오 — 승인 거부는 의학적 지시가 아닙니다.

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