“일부는 승인했다고 합니다.”

수정 승인이란 실제로 무엇인가

치료 요청에 대해 utilization reviewUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다.(치료 필요성 심사, 이하 UR)는 승인하거나, 수정하거나, 거부할 수 있습니다. 수정은 본인의 의사가 요청한 것과 다른 무언가를 승인하는 것입니다:

• 12회 대신 6회 진료
• 수술은 빼고 주사만
• MRI 대신 물리치료
• 처방된 약 대신 복제약(generic)
• 요청한 것과 다른 시술

이 하나하나가 모두 그 차이에 대한 거부이고, 하나하나 모두 전면 거부와 똑같은 30일 기한 안에 Independent Medical Review(IMR)를 통해 다툴 수 있습니다.

캘리포니아 산재보상에서 이의 제기 기한을 놓치는 가장 흔한 경로가 바로 이것입니다. 통지서에는 “승인”이라고 적혀 있습니다. 근로자는 그것을 서류철에 넣어 둡니다. 30일이 지납니다. 깎인 부분을 다툴 권리는 사라졌습니다.

제목이 아니라 기한을 찾아 통지서를 읽으십시오

모든 UR 결정에는 무엇이 요청되었는지, 무엇이 결정되었는지, 임상적 이유, 근거로 삼은 지침, 그리고 이의를 제기하는 방법이 적혀 있어야 합니다. 이의 제기 안내와 날짜를 찾으십시오.

그다음, 다른 무엇을 하기 전에 먼저 통지서에 하자가 있는지 확인하십시오. 기한을 넘긴 UR 결정은 IMR을 거치지 않고 판사 앞에서 다툴 수 있기 때문이고 — 판사 앞이 실질적으로 더 나은 자리입니다. 아래의 다른 하자는 판사가 아니라 IMR에서 다룹니다:

• 기한을 지켰습니까? UR에는 요청을 받은 때부터 따지는 엄격한 기한이 있습니다.
• 결정을 내린 것이 의사였습니까 — 그 구체적인 쟁점을 평가할 능력이 있는 의사였습니까? 의학적 필요성을 이유로 수정하거나 거부할 수 있는 사람은 의사뿐입니다.
• 받아야 할 사람 모두에게 송달되었고, 정해진 기간 안이었습니까?
• 요청된 내용을 실제로 다루었습니까?

UR 거부를 자세히 점검하는 방법.IMR의 진행 방식.

본인의 의사가 해야 할 일

심사자가 인용한 지침에 답해야 합니다 — 구체적으로. 수정은 보통 치료 지침을 근거로 정당화되므로, 이의 제기는 원래 요청을 되풀이하는 데 그치지 말고 이 근로자의 상태가 왜 일반 규칙에서 벗어나는지를 설명해야 합니다.

실패한 보존적 치료를 기록으로 남겨야 합니다. 지침의 경로 대부분은 덜 침습적인 치료를 먼저 시도했고 효과가 없었다는 기록을 요구합니다. 이의 제기를 이기게 하는 것이 바로 그 기록이고, 그 기록은 진료 차트에는 있는데 요청서에는 빠져 있는 경우가 많습니다.

그리고 2026년 1월 2일 이후 달라진 것을 짚어야 합니다. MTUS 치료 지침 네 개 — 어깨, 팔꿈치, 손, 손목, 아래팔, 외상성 뇌손상 — 가 그날부터 교체되었고, UR 규정은 2026년 4월 1일부터 구조가 바뀌었습니다. 대체된 자료를 인용하는 거부나 이의 제기는 더 이상 존재하지 않는 것을 인용하고 있는 것입니다.