치료

다친 근로자가 가장 많이 하는 질문이자, 인터넷에서 가장 자주 틀리게 답해지는 질문이 이것입니다. 제 의사에게 갈 수 있습니까?

정직한 답은, 회사에 Medical Provider Network(회사가 지정한 의료 네트워크, 이하 MPN)가 있느냐에 거의 전적으로 달렸다는 것입니다 — 그리고 오늘날 거의 모든 회사가 갖고 있습니다.

다치기 전에 해 두어야 할 단 한 가지.

다치기 전에 회사에 서면으로 predesignation(사전 지정)을 해 두면, 부상일부터 본인의 의사에게 치료받을 권리가 생깁니다 — 네트워크도, 30일의 통제 기간도 없습니다.

서류 한 장이면 됩니다. 거의 아무도 하지 않고, 하려는 사람 중에도 잘못하는 경우가 많습니다. 요건은 아래에 있습니다.

받을 권리가 있는 것

Labor Code § 4600은 고용주에게 "medical, surgical, chiropractic, acupuncture, licensed clinical social worker, and hospital treatment, including nursing, medicines, medical and surgical supplies, crutches, and apparatuses, including orthotic and prosthetic devices and services" — 의과·외과·척추교정·침·면허 임상사회복지사·병원 치료와 간호, 약제, 의료 및 수술 용품, 목발, 보조기·의지 장치와 서비스를 제공할 의무를 지웁니다. 부상의 결과를 치료하거나 완화하는 데 합리적으로 필요한 모든 것입니다.

이 문장에서 두 단어가 유난히 무겁습니다.

"치료 또는 완화." 완화 목적의 치료도 포함됩니다. 치료가 무언가를 고쳐야 하는 것이 아니고, 본인의 상태가 치유 가능하다는 것을 입증할 필요도 없습니다. "완화 목적일 뿐"이라는 주장은 그 자체로 정당한 거부 사유가 되지 않습니다.

"소홀히 하거나 거부한다(neglects or refuses)." § 4600(a)는 이어서, 고용주가 제때 치료를 제공하기를 소홀히 하거나 거부한 경우 본인이 스스로 받은 치료의 합리적 비용을 고용주가 부담한다고 정합니다. 자비로 받은 치료를 상환받는 법적 근거가 이것이고, Braewood Convalescent Hospital v. WCAB (1983)이 이를 관철시킨 판결입니다.

그리고 청구서를 제출한 뒤 영업일 1일 이내에 $10,000까지의 치료가 승인되어야 하고, 책임을 인정하거나 거부할 때까지 계속되어야 한다는 점을 기억하십시오 — 청구에 대한 판단이 났는지와 무관합니다(LC § 5402(c)).

MPN

MPN은 고용주나 보험사가 모아 놓은 의사 명단입니다. 회사에 MPN이 있으면 치료는 일반적으로 그 안에서 받아야 합니다.

접근성 기준은 실제로 존재하고, 강제할 수 있습니다. MPN은 주치의를 본인의 거주지 또는 근무지에서 30분 또는 15마일 이내에 제공해야 하고, 산업의학 전문의와 병원도 같은 기준을 충족해야 합니다. 전문의는 기준이 60분 또는 30마일입니다.

통지 의무도 실제로 존재합니다. 고용주는 MPN이 무엇인지, 의사를 어떻게 찾는지, 의사를 어떻게 바꾸는지, 치료 결정에 어떻게 이의를 제기하는지를 정해진 시점마다 서면으로 알려야 하고, 부상 시점도 그 시점 중 하나입니다.

네트워크 안에서 의사 바꾸기

처음 만난 의사에게 묶여 있지 않습니다. MPN 안에서 다음을 할 수 있습니다.

1. 네트워크 안의 다른 의사로 언제든지 허락 없이 바꾸기.
2. 주치의의 진단이나 치료 계획에 동의하지 않으면 네트워크 의사에게 2차 소견 받기.
3. 그래도 동의할 수 없으면 3차 소견 받기.
4. 3차 소견으로도 해결되지 않으면 MPN 독립 의료 심사 신청하기.

대부분의 근로자는 2번부터 4번이 존재한다는 것조차 배우지 못합니다. 네트워크 안에서 다른 의사로 바꾸는 데는 누구의 승인도 필요하지 않습니다 — 주치의와의 관계가 깨졌다면 가장 빠르게 쓸 수 있는 해법인 경우가 많습니다.

네트워크 밖으로 나가기

실제로 존재하는 경로들이고, 중요합니다.

Predesignation(사전 지정). 아래를 보십시오. 가장 깔끔한 경로이고 미리 준비해 두어야 합니다.

청구가 거부된 경우. 고용주가 책임을 부인한다면 치료를 지시할 처지가 아닙니다.

MPN 통지에 하자가 있어 치료를 못 받게 된 경우. Knight v. United Parcel Service (WCAB en banc, 2006)에 따라, 고용주가 적법한 MPN 통지를 하지 않았고 그 때문에 치료를 소홀히 하거나 거부하는 결과가 생겼다면 고용주는 치료 통제권을 잃을 수 있습니다. 2012년 개혁으로 범위가 좁아졌고 — 형식적 통지 하자만으로는 더 이상 자동으로 인정되지 않습니다 — 그러나 잘못된 통지 때문에 실제로 치료를 못 받았다면 여전히 살아 있는 주장입니다.

접근성 실패. 네트워크가 적정 진료과의 의사를 접근성 기준 안에서 합리적인 시간 내에 실제로 제공하지 못한다면, 그것은 네트워크로 기능하고 있지 않은 것입니다.

MPN 독립 의료 심사에서 유리한 판단을 받은 경우.

치료의 연속성(continuity of care). 정해진 사정에서는 네트워크 밖 의사와의 진행 중인 치료를 옮기지 않고 계속할 수 있습니다.

그리고 경로가 아닌 것이 하나 있습니다. 단지 다른 의사가 더 좋다는 것. 그것은 근거가 되지 않고, 그렇지 않다고 잘못 알려 주면 사람들이 청구되지 않는 진료비를 떠안게 됩니다.

Predesignation — 아무 일도 생기기 전에 내는 서류

Labor Code § 4600(d) 는 다치기 전에 회사에 서면으로 통지했고 비업무상 상해를 보장하는 의료보험이 있는 경우 부상일부터 본인의 의사에게 치료받을 권리를 줍니다.

다섯 가지 요건이고, 모두 다치기 전에 갖춰져 있어야 합니다.

다른 곳의 설명을 바로잡습니다. 많은 페이지가 predesignation이 되려면 고용주가 단체 의료보험을 제공해야 한다고 적고 있습니다. 그것은 옛 규칙입니다. 현행 조문은 부상일에 본인에게 비업무상 상해 보장이 있을 것만을 요구합니다 — 배우자의 보험이든 본인이 직접 든 보험이든 요건을 갖춘 어떤 출처든 됩니다.

Predesignation은 MPN을 이깁니다. 그 권리가 "부상일부터" 작동하기 때문에 고용주의 통제 기간이 아예 없습니다. 다만 고용주는 본인의 의사가 요청하는 치료에 대한 utilization review(치료 필요성 심사, 이하 UR) 권한은 그대로 갖습니다.

이것을 놓치면 되돌릴 방법이 없습니다. 다치기 전에 내지 않으면 그 권리는 사라집니다. 믿는 의사가 있고 몸을 쓰는 위험이 조금이라도 있는 일을 하고 계시다면, 이번 주에 20분을 들일 값이 있습니다.

(LC § 4601에 따라 척추교정사나 침구사를 사전 지정하는 별개의, 더 약한 권리가 있지만 고용주에게 MPN이 없는 경우에만 작동합니다.)

회사에 MPN이 없다면

그러면 옛 규칙이 적용되고, 그쪽이 더 너그럽습니다.

• 요청하면 의사를 한 번 무료로 바꿀 수 있습니다. claims administrator(보험사 측 청구 담당자)는 요청을 받은 날로부터 영업일 5일 이내에 대체 의사를 제공해야 합니다(LC § 4601(a)).
• 부상을 신고한 날로부터 30일이 지나면 합리적인 지역 범위 안에서 본인이 고른 의사에게 치료받을 수 있습니다(LC § 4600(c)). 통지를 받으면 claims administrator는 20일 안에 승인해야 합니다.

기준이 되는 시점을 보십시오. 부상일이 아니라 부상을 신고한 날로부터 30일입니다.

MPN 예외를 언급하지 않고 "30일이 지나면 의사를 마음대로 고를 수 있다"고만 적은 웹사이트는 읽는 사람 거의 전부를 오도합니다. 보험에 가입한 시장 거의 전체가 MPN을 운영하고 있기 때문입니다.

주치의(primary treating physician)

주치의는 한 번에 한 명입니다. 그 의사가 전체 치료를 책임지고, 사건을 좌우하는 보고서를 쓰고, 치료 승인을 요청합니다.

보고서는 대단히 중요합니다. Doctor's First Report, 정기적인 PR-2 보고서, 그리고 permanent and stationary 보고서가 청구의 문서상 척추입니다 — 이 보고서들이 본인의 근로 가능 여부, 작업 제한, 그리고 최종적으로 손상률을 결정합니다.

보고서를 쓰지 않거나 부실하게 쓰는 주치의는 진료 자체가 괜찮더라도 사건을 망칩니다. 그것은 의사를 바꿀 정당한 이유입니다.

24회 상한

Labor Code § 4604.5(c)에 따라 2004년 1월 1일 이후 부상에 대해서는 산업재해 1건당 일반적으로 척추교정 24회, 물리치료 24회, 작업치료 24회로 제한됩니다.

고용주가 서면으로 추가 승인을 할 수 있고, 수술 후 물리의학은 적용 지침에 따라 별도로 취급됩니다. 또한 척추교정 24회를 넘긴 뒤에는 척추교정사가 서면 승인 없이 주치의를 계속 맡을 수 없다는 점도 알아 두십시오.

받을 수 있는데 아무도 말해 주지 않는 것들

마일리지. 현행 요율로 상환됩니다 — 2026년 7월 1일 이후 이동분은 마일당 76¢ 입니다(상반기에는 72.5¢였습니다). 날짜, 목적지, 왕복 마일을 기록해 두십시오. 긴 사건에서는 생각보다 빠르게 쌓입니다.

통역. 치료 진료와 의료-법률 평가 모두에 제공됩니다. 본인은 한 푼도 내지 않습니다.

교통비, 주차비, 그리고 사정에 따라 치료를 위한 이동에 드는 숙박비와 식비.

재택 간병(home health care). 의학적으로 필요하고 처방된 경우로서 LC § 4600(h)의 요건에 따릅니다.

자비로 보는 본인의 의사. LC § 4605에 따라 언제든지 본인 비용으로 원하는 의사의 진료를 받을 수 있고, 그 의사의 보고서는 사건에서 증거로 쓸 수 있습니다 — 다만 그것만을 근거로 재정이 내려질 수는 없습니다.

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