El tratamiento médico y el MPN

CÓDIGO LABORAL § 4600

“Tratamiento médico, quirúrgico, quiropráctico, de acupuntura, de trabajador social clínico con licencia, y hospitalario, incluyendo enfermería, medicinas, insumos médicos y quirúrgicos, muletas y aparatos, incluyendo dispositivos y servicios ortóticos y protésicos” — todo lo razonablemente necesario para curarlo o aliviarlo de los efectos de la lesión.

Un MPN es una lista de médicos que armó el patrón o la aseguradora. Si su patrón tiene una, su tratamiento generalmente tiene que salir de ahí adentro. Los estándares de acceso son reales y se pueden hacer valer: un médico tratante principal a 30 minutos o 15 millas de su casa o de su trabajo, un especialista en salud ocupacional y un hospital dentro de ese mismo estándar, y especialistas a 60 minutos o 30 millas. Los requisitos de aviso también son reales — aviso por escrito del MPN, de cómo encontrar y cambiar de médico, y de cómo disputar una decisión de tratamiento, incluso al momento de la lesión.

Cambiar de médico dentro de la red

1. Cambiarse a cualquier otro médico de la red, en cualquier momento, sin permiso.
2. Pedir una segunda opinión con un médico de la red si no está de acuerdo con el diagnóstico o el plan de tratamiento de su médico tratante.
3. Pedir una tercera opinión si sigue sin estar de acuerdo.
4. Pedir el MPN Independent Medical Review si la tercera opinión no resuelve el asunto.

Usted no necesita la aprobación de nadie para cambiarse a otro médico dentro de la red — y si la relación con su médico tratante ya se rompió, ese suele ser el arreglo más rápido que hay a la mano.

La ley le da derecho a tratarse con su propio médico desde la fecha de la lesión si le avisó a su patrón por escrito antes de la lesión y usted tiene cobertura médica no ocupacional. Cinco requisitos, y todos tienen que estar cumplidos antes de que usted se lesione:

Una regla vieja que hay que dejar atrás: antes, para que la predesignación sirviera, su patrón tenía que ofrecer seguro médico de grupo. La ley vigente solo exige que usted tenga cobertura médica no ocupacional en la fecha de la lesión — de cualquier fuente que califique, incluido el plan de su cónyuge o una póliza que usted mismo compró.

La predesignación le gana al MPN, porque el derecho opera “desde la fecha de la lesión” — no hay ninguna ventana de control del patrón. Lo que el patrón sí conserva es el derecho de utilization review sobre lo que su médico pida. No hay remedio para no haberlo hecho. Se presenta antes de la lesión o el derecho se pierde. Si tiene un médico en quien confía y un trabajo con algún riesgo físico, esto vale veinte minutos esta semana. Existe un derecho aparte y más débil para predesignar a un quiropráctico o acupunturista personal, pero solo funciona donde el patrón no tiene MPN.

Entonces aplican las reglas viejas, y son más generosas. Un cambio de médico gratis, a petición suya — el administrador del reclamo tiene que darle un médico alternativo a más tardar 5 días hábiles desde que recibe su petición. Y pasados 30 días desde la fecha en que se reportó la lesión, usted puede tratarse con un médico de su propia elección dentro de un área geográfica razonable; avisado eso, el administrador del reclamo tiene 20 días para autorizar.

Fíjese en el disparador: 30 días desde que se reporta la lesión, no desde la fecha de la lesión. “Puede escoger a su propio médico después de 30 días” solo vale donde no hay MPN — y casi todo el mercado asegurado opera con uno.

Usted tiene un médico tratante principal a la vez. Ese médico es el responsable de su atención en general, de escribir los reportes que mueven su caso, y de pedir autorización para el tratamiento. El Doctor’s First Report, los reportes periódicos PR-2 y el reporte de permanente y estacionario son la columna documental de su reclamo — determinan su estado laboral, sus restricciones y, al final, su deterioro. Un médico tratante que no escribe, o que escribe poco, le daña el caso aunque la atención médica esté bien. Esa es una razón legítima para cambiar de médico.

Para lesiones ocurridas en o después del 1 de enero de 2004, por lo general usted tiene un límite de 24 visitas de quiropráctica, 24 de fisioterapia y 24 de terapia ocupacional por cada lesión industrial. El patrón puede autorizar más por escrito, y la medicina física post-quirúrgica se trata aparte. Después de 24 visitas de quiropráctica, un quiropráctico por lo general no puede seguir siendo su médico tratante principal sin autorización por escrito.

Qué hacer ahora

• Pregunte por escrito si hay un MPN — Guarde la respuesta. Que no le hayan dado el aviso correcto puede importar después.
• Si todavía trabaja y no se ha lesionado, presente la predesignación esta semana — DWC Form 9783, firmado por su médico, entregado con prueba de entrega.
• Si no le cae bien su médico, cámbiese dentro de la red — Cualquier médico de la red, en cualquier momento, sin permiso.
• Empiece la bitácora de millaje — Cada visita, cada milla, estacionamiento y peajes.