Revisión de utilización — las reglas de 2026, y las negaciones inválidas

La reestructuración del 1 de abril de 2026 está confirmada en el texto mismo del reglamento. El 8 CCR § 9792.9.1 lleva la nota “Amendment of section heading, section and Note filed 12-30-2025; operative 4-1-2026 (Register 2026, No. 1)”, y el § 9792.9.8 lleva “New section filed 12-30-2025; operative 4-1-2026.”

La Office of Administrative Law (Oficina de Derecho Administrativo) aprobó el paquete el 30 de diciembre de 2025, y el DWCDWC División de Compensación Laboral (Division of Workers’ Compensation), parte del Departamento de Relaciones Industriales (Department of Industrial Relations). Administra el sistema. Centro de Servicios de Información: 1-800-736-7401. lo describe como la implementación de la exención de la SB 1160 para el tratamiento en los primeros 30 días y de las disposiciones de la AB 1124 sobre el formulario de medicamentos, la aplicación del requisito de acreditación de la UR y la reforma de las reglas de investigación de la UR.

EL PLAZO DURO DE CINCO DÍAS PARA MEDICAMENTOS DEL FORMULARIO, CONFIRMADO PALABRA POR PALABRA — § 9792.9.8(b)(3)

“The extension of time as set forth in section 9792.9.6 is not applicable to a request for authorization of a drug covered under this subdivision.” (La extensión de tiempo establecida en la sección 9792.9.6 no es aplicable a una solicitud de autorización de un medicamento cubierto por esta subdivisión.)

El 1 de abril de 2026, los reglamentos de revisión de utilización se reestructuraron por completo. El viejo mega-reglamento único, el 8 CCR § 9792.9.1, se dividió en ocho secciones separadas. La Office of Administrative Law aprobó la reglamentación el 30 de diciembre de 2025.

Esto importa en la práctica. Una carta modelo de un ajustadorAjustador La persona que maneja su reclamo para la aseguradora o para el patrón autoasegurado. todavía puede citar un número de reglamento que ya no contiene lo que la carta dice que contiene.

Un segundo error, más viejo, es todavía más común: la regla de que solo un médico puede negar tratamiento se cita con frecuencia al Código Laboral § 4610(e). La SB 1160 reescribió el § 4610 y le cambió las letras a sus subdivisiones con vigencia del 1 de enero de 2018. La regla hoy está en el § 4610(g)(3)(A). La subdivisión (e) de hoy trata de que un médico no presente un reporte del § 6409 — otra cosa completamente distinta. Si su carta de negación cita las secciones viejas, eso solo no la hace inválida. Pero le dice algo sobre el cuidado con que se está manejando el expediente.

Cuatro pasos

1. Su médico presenta un RFA Una Request for Authorization (solicitud de autorización), el DWC Form RFA, va al administrador de reclamos. Bajo el nuevo § 9785(h), los médicos tratantes secundarios ya pueden presentar RFAs — un cambio importante para los trabajadores que ven a médicos especialistas.
2. Empieza el reloj El primer día que se cuenta es el primer día hábil normal después de recibir un RFA completo — salvo cuando el plazo se mide en horas, que se cuenta desde el recibo.
3. Un revisor decide Las aprobaciones las puede emitir alguien que no es médico. Solo un médico con licencia puede modificar, demorar o negar, y el revisor tiene que ser competente para evaluar el asunto específico. Su médico tratante tiene derecho a comunicarse por teléfono con un médico revisor durante el horario hábil de California — la ley obliga al patrón o a la aseguradora a mantener ese acceso. Es un deber de acceso de ellos, no un deber del revisor de llamar antes de negar.
4. Le notifican a usted Y entonces empieza el reloj de la apelación.

Cuánto tiempo lo obliga una negación. Una decisión de modificar o negar sigue vigente para el mismo tratamiento del mismo médico — o de otro médico del mismo grupo de práctica — por 12 meses, a menos que haya un cambio documentado en los hechos materiales para la base de la decisión. Esa última cláusula es todo el juego en una nueva solicitud. Un RFA nuevo que repite el mismo cuadro clínico se va a negar otra vez por la regla de los doce meses. Un RFA nuevo que documenta un cambio genuino — cuidado conservador que fracasó, imágenes nuevas, hallazgos objetivos nuevos — es una solicitud nueva. En Medina v. Ajob Staffing (panel de la WCABWCAB Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (Workers’ Compensation Appeals Board). El sistema de tribunales que decide estos casos. 23 oficinas de distrito en todo el estado., 6 de abril de 2026), el reporte de un médico se consideró insuficiente porque “merely restated prior opinions without identifying new diagnostic evidence or clinical changes” (solo repetía opiniones anteriores sin identificar evidencia diagnóstica nueva ni cambios clínicos).

Cinco cambios le importan a un trabajador lesionado. Primero: parte del tratamiento en los primeros 30 días ya no necesita autorización previa. El Código Laboral § 4610(b) está en la ley desde 2018, pero nunca se implementó por reglamento. El nuevo 8 CCR § 9792.9.7 es el reglamento que lo pone en operación. Para fechas de lesión a partir del 1 de enero de 2018, el tratamiento dado dentro de los 30 días de la fecha inicial de lesión está autorizado sin UR prospectiva — si se cumplen las cinco condiciones.

Volviendo al cambio 1: la exención de 30 días aplica solo cuando se cumple cada una de estas condiciones.

• La parte del cuerpo o la condición fue aceptada como compensable — Una parte del cuerpo en disputa queda fuera de la exención.
• El tratamiento es compatible con el MTUS — La guía sigue gobernando lo que califica.
• El médico tratante presenta a tiempo el DIR Form 5021 — El Doctor’s First Report (primer reporte del médico), con el plan de tratamiento anticipado.
• Todo el tratamiento anticipado para esos 30 días está puesto en un RFA — Incluyendo los medicamentos exentos.
• Las facturas se presentan dentro de 30 días del servicio — 180 días para tratamiento de emergencia. Y el Form 5021 y el RFA completo tienen que presentarse los dos dentro de cinco días de su primera visita.

El reloj corre desde la fecha inicial de lesión — no desde la fecha en que se presentó el reclamo, no desde la primera visita médica, no desde la fecha de aceptación. Para el trauma acumulativoTrauma acumulativo Lesión por exposición repetida a lo largo del tiempo. La categoría de lesión más grande de California y la que menos se reclama., manda la fecha de lesiónFecha de lesión En un reclamo de trauma acumulativo o de enfermedad ocupacional, la ley la fija en el momento en que usted por primera vez sufrió incapacidad y supo o debió haber sabido que estaba relacionada con el trabajo — no cuando empezó el desgaste. Casi todos los plazos se cuentan desde ahí..

Esta es la parte que decide los casos. Bajo Dubon II (WCAB en banc, 2014), una decisión de UR fuera de plazo es inválida, y la disputa de necesidad médica va a un juez de compensación laboral en lugar de a IMR. Stevens v. WCAB (2015) 241 Cal.App.4th 1074 confirmó la constitucionalidad de la IMR en general, pero dejó intacto el plazo como una cuestión que decide la Junta. Hoy, que la decisión llegue a tiempo es prácticamente todo el juego — y es un juego que de verdad se puede ganar.

GIRON v. KDF FORESTRY (PANEL DE LA WCAB, 6 DE ABRIL DE 2026) — EL CASO QUE HAY QUE CONOCER

El RFA se recibió el 4 de septiembre de 2025. La decisión vencía el 11 de septiembre — cinco días hábiles. El patrón hizo llamadas telefónicas al médico tratante y trató la solicitud como extendida a catorce días. El panel revocó al juez de primera instancia y declaró la UR fuera de plazo: las llamadas “did not automatically extend the deadline to 14 days under current law” (no extendieron automáticamente el plazo a 14 días bajo la ley actual), y el patrón no dio el aviso por escrito de información faltante que exige el § 4610(j)(2). Con la UR inválida, la Junta decide la necesidad médica.

Solo los puntos de plazo, los tres primeros, hacen inválida la decisión y mandan la disputa a un juez. Los demás son defectos que se plantean en la IMR.

• ¿Se tomó la decisión dentro de 5 días hábiles de un RFA completo? — Ese es el plazo prospectivo y concurrente.
• Si se tomó una extensión, ¿se dio aviso por escrito dentro de 5 días hábiles — o se manejó por teléfono? — Giron dice que las llamadas no extienden el plazo.
• ¿Se le comunicó la decisión a su médico dentro de 24 horas, y a usted dentro de 2 días hábiles?.
• ¿La negación la firmó un médico? — Alguien que no es médico puede aprobar; solo un médico puede negar.
• ¿El revisor era competente en la especialidad correspondiente? — El estatuto exige competencia para evaluar el asunto específico.
• ¿Su médico de verdad tuvo acceso telefónico a un médico revisor durante el horario hábil? — § 4610(n) — note que esta es una obligación de acceso, así que su ausencia es prueba de un proceso defectuoso y no un defecto automático de la decisión.
• ¿Venían adjuntos el formulario de solicitud de IMR y el sobre con la dirección puesta? — Si no, el reloj de su apelación nunca empezó.
• En un medicamento no exento del formulario, ¿se alegó siquiera una extensión? — No está disponible.

Un argumento que vale la pena preservar. El límite exterior de 14 días corre desde dos hechos distintos, según qué texto se lea. La ley dice “in no event more than 14 days from the date of the medical treatment recommendation by the physician” (en ningún caso más de 14 días desde la fecha de la recomendación de tratamiento médico del médico). El reglamento, el 8 CCR § 9792.9.6(c)(1), dice catorce días “from receipt of the completed or accepted request” (desde el recibo de la solicitud completa o aceptada). La recomendación del médico casi siempre es anterior al recibo. Cuando un RFA se quedó parado en una sala de correo o en un centro de procesamiento (clearinghouse), la lectura del estatuto puede hacer que una decisión esté fuera de plazo cuando el reglamento la llamaría a tiempo. Presérvelo.

El tratamiento se mide contra el Medical Treatment Utilization Schedule (MTUS), que incorpora el ACOEM y otras guías basadas en evidencia, y tiene una presunción de corrección.

La presunción se puede refutar — con una preponderancia de evidencia médica científica que establezca que una variación es razonablemente necesaria. En la práctica, refutarla significa que el médico tratante tiene que citar la guía, explicar específicamente por qué este paciente queda fuera de ella, y respaldar la variación con evidencia. Un RFA que simplemente afirma que el tratamiento es necesario va a perder contra la guía cada vez.

El MTUS se actualiza de manera continua. Las guías del ACOEM de enero de 2026 de Tobillo y Pie y de Cadera e Ingle se adoptaron con vigencia a partir del 1 de agosto de 2026.

La UR expedita — una decisión en 72 horas — aplica cuando el plazo estándar sería perjudicial para su vida o su salud, o pondría en peligro su capacidad de recuperar la función máxima.

EL NÚMERO QUE HAY QUE PENSAR CON CALMA

En 2025, de 152,351 determinaciones de IMR emitidas en todo el estado, 108 fueron expeditas. Eso es 0.07%.

La revisión expedita existe. Casi nunca se usa. Si su situación de verdad califica, su médico tiene que pedirla y documentarla como tal, por escrito — no va a pasar sola.

• Encuentre el sobre y la fecha de notificación — Todo corre desde la notificación, no desde el recibo.
• Revise si venían adjuntos el formulario de IMR y el sobre con la dirección puesta — Si no, el reloj no ha empezado.
• Determine si es una disputa solo de medicamentos — Si lo es, tiene 10 días, no 30.
• Presente la solicitud de IMR — No espere a que alguien lo haga por usted.
• Mándele la carta de negación a su médico tratante — Y pregúntele dos cosas: si el cuadro clínico cambió de manera importante, y si la solicitud se debe volver a presentar citando el MTUS y con una refutación documentada.
• Haga que revisen si la negación llegó a tiempo — Es lo de más valor que hace un abogado en esta etapa, y toma minutos.
• Siga con su tratamiento si lo puede hacer sin riesgo — Negar la autorización no es una instrucción médica.