“Mi reclamo está demorado”

Los $10,000 que casi nadie reclama

Código Laboral § 5402(c): dentro de un día hábil después de que usted presenta el formulario de reclamo, el patrón debe autorizar tratamiento para la lesión reclamada y mantenerlo autorizado hasta que se determine la responsabilidad — con un límite de $10,000.

Esto aplica mientras su reclamo está demorado. Aplica mientras su reclamo está en investigación. No depende de que acepten el reclamo.

Si usted está en su casa sin tratamiento porque su reclamo está “demorado”, este es el párrafo más importante de esta página. Pídalo por escrito, cite la sección, y guarde la solicitud.

El reloj de 90 días

Código Laboral § 5402(b)(1): “Si la responsabilidad no se rechaza dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que se presentó el formulario de reclamo conforme a la Sección 5401, se presumirá que la lesión es compensable.”

Y esa presunción solo se puede rebatir con evidencia descubierta después de que se vencieron los 90 días.

Si usted es miembro de seguridad pública, su plazo es de 75 días, no de 90

La ley fija un plazo más corto para las enfermedades ocupacionales cubiertas por las presunciones de los §§ 3212–3212.85 y 3212.9–3213.2 — cáncer, problemas del corazón, hipertensión, neumonía, tuberculosis, meningitis, enfermedades infecciosas de transmisión sanguínea, MRSA, exposición bioquímica y estrés postraumático, según la clasificación.

Fíjese en el hueco de ese rango, porque es deliberado. Las presunciones de COVID-19 de los §§ 3212.86–3212.88 quedan fuera del § 5402(b)(2); fijaban sus propios plazos de rechazo, más cortos — 30 días, o 45 para la que estaba ligada a brotes en el lugar de trabajo. Esas secciones ya fueron derogadas — los §§ 3212.87 y 3212.88 disponían cada uno que “permanecerá vigente solo hasta el 1 de enero de 2024, y a partir de esa fecha queda derogada” — de modo que el hueco en el rango hoy es histórico, no vigente.

Para esos reclamos la presunción de compensabilidad se activa a los 75 días, y una aseguradora que lleva 80 días sentada sobre su reclamo ya se quedó sin un tiempo que no sabía que estaba gastando.

Las presunciones de seguridad pública, condición por condición.Bomberos.Policías, alguaciles y oficiales de correcciones.

Por eso hay que documentar la fecha en que se presentó el reclamo. Una aseguradora que se pasa de los 90 días ha perdido, por estatuto, buena parte de su capacidad de disputar el reclamo con lo que ya sabía.

Lo que de verdad están haciendo

Pidiendo expedientes médicos. Tomando una declaración grabada. A veces, vigilancia. Buscando un reclamo anterior, una lesión anterior en la misma parte del cuerpo, o una explicación que no sea del trabajo.

Sobre las declaraciones grabadas: por lo general usted no está obligado a dar una, y si la da, la declaración se usa después para buscar contradicciones. Conteste solo lo que le preguntan, no adivine fechas ni distancias, y diga “No me acuerdo” cuando no se acuerde.

Qué hacer

Marque en un calendario 90 días desde la fecha de su formulario de reclamo.

Pida por escrito el tratamiento del § 5402(c).

Guarde cada carta. El aviso de demora, su fecha, y cada carta que llegue después.

Atiéndase. Su propio seguro médico puede cubrirlo mientras tanto, sujeto a un gravamenGravamen Un reclamo contra su recuperación. La ley lista nueve categorías, de la (a) a la (i), incluido el reembolso al EDD, que es el que más sorprende a la gente. (lien) — pero quedarse sin tratamiento es la peor opción.

Y revise si le deben incapacidad temporal. Si un médico lo sacó de trabajar, la incapacidad temporal (TDTD / TTD / TPD Incapacidad temporal, total o parcial (Temporary Disability, Total or Partial). Reemplazo de salario mientras se recupera. Dos terceras partes del salario semanal promedio; máximo de 2026: $1,764.11 por semana.) puede deberse sin importar que el reclamo esté demorado, y los pagos tardíos llevan un 10% automático.