El proceso del QME en California — cada plazo, explicado

Tres disposiciones del Código Laboral, trabajando juntas, ponen al QME en el centro de todo.

El proceso no es igual para todos.

Si usted no tiene abogado, la ley le prohíbe al patrón hablar con usted sobre la selección del QME. Si un ajustadorAjustador La persona que maneja su reclamo para la aseguradora o para el patrón autoasegurado. le sugiere a cuál médico escoger, eso es base para pedir remedio.

Esta es la parte que conviene guardar. Cada periodo de abajo es el plazo de ley o de reglamento en crudo. La notificación por correo dentro de California agrega 5 días calendario; la notificación electrónica de reportes médico-legales agrega 2 días hábiles.

La trampa del reporte que llega tarde. Un panel de reemplazo por un reporte tardío solo está disponible si usted objetó a la tardanza antes de que el evaluador notificara el reporte, y adjunta esa objeción a la solicitud. Objete el día 31 y conserva el remedio. Espere a que llegue el reporte desfavorable el día 45 y la causal desapareció: el reporte se queda. Cuando el reemplazo se pide correctamente, ninguna de las partes le debe nada al evaluador que se tardó.

Si usted está representado, no hay plazo fijo para objetar el fondo del reporte. Los remedios son el contrainterrogatorio por depósito (lo paga el patrón), un reporte suplementario, o una moción atacando el reporte por no ser evidencia sustancialEvidencia sustancial El estándar que una opinión médica tiene que cumplir para sostener una determinación..

La ley enumera dieciséis causales para pedir un QME o un panel de reemplazo. Las que más importan en la práctica: que no haya cita disponible dentro de 90 días (o 120 por acuerdo); un conflicto de interés descalificante; que el evaluador no notifique el reporte a tiempo, con la objeción previa a la notificación que se describe arriba; una violación de las reglas de cita o de cancelación del § 34; un panel emitido en una especialidad médicamente inapropiada, que se somete al Director Médico y del que cualquiera de las partes puede apelar ante un juez; y un panel vencido — la causal madura a los 24 meses, y necesita los dos requisitos: que la lista del panel se haya emitido hace más de 24 meses y que ningún QME de esa lista haya examinado al trabajador. El segundo requisito es el que normalmente tumba la solicitud.

Un panel adicional en otra especialidad se rige por el 8 CCR § 31.7, y ahí hay un requisito previo que casi nadie ve: las partes primero tienen que intentar una evaluación de seguimiento o suplementaria con el mismo evaluador “siempre que sea factible” (§ 31.7(a)). Usted no consigue un segundo médico solo porque quiere uno.

Las consultas están prohibidas para la opinión de incapacidad permanente y de prorrateo — esa opinión la tiene que formar el QME, no un colega. La prohibición no es absoluta: el § 32(a) exceptúa la remisión del acupunturista a la Unidad Médica, y un QME todavía puede esperar un reporte de diagnóstico o de consulta, por eso el § 38(c) concede una prórroga para eso.

Si usted está representado, su abogado y el abogado de la defensa pueden saltarse el panel por completo y ponerse de acuerdo en un solo Agreed Medical Evaluator.

Es una decisión de criterio que depende del evaluador concreto, de la parte del cuerpo concreta y del despacho de defensa concreto. Es una de las decisiones estratégicas más consecuentes de un caso de compensación, y nunca debe tomarse a la ligera.

Usted va a recibir el Formulario QME 110 (el aviso de la cita) dentro de los cinco días hábiles de que se fijó la cita, y si no tiene abogado, también el Formulario QME 108. El Formulario 108 le dice, correctamente, que no hay cargo ni copago — ni por el examen ni por el intérprete. El patrón paga el examen, los servicios de intérprete y el transporte y hospedaje razonables, y su incapacidad temporal sigue corriendo por el tiempo que pierda asistiendo. Los expedientes llegan al consultorio antes que usted. Para cuando usted entra por la puerta, el evaluador ya tiene su formulario de reclamo, el Doctor’s First Report, todos los PR-2, muy posiblemente la transcripción de su depósito y — con frecuencia — video de vigilancia.

No es un favor. No sale de su recuperación. No depende de que la aseguradora esté de buen humor.

Y hay una regla aparte para las declaraciones bajo juramento: la ley obliga al patrón a pagar un intérprete certificado en su depósito, a petición suya o del declarante. Más sobre el depósito.

Pídalo por escrito y con anticipación. Un examen hecho a través de un familiar, un compañero de trabajo o el personal del consultorio es un examen en el que sus síntomas se van a describir mal — y ese reporte mal escrito es el que después se convierte en su porcentaje.

GRABAR, Y QUIÉN PUEDE ESTAR EN EL CUARTO

En Rodriguez v. Waste Management Collection and Recycling, la WCABWCAB Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (Workers’ Compensation Appeals Board). El sistema de tribunales que decide estos casos. 23 oficinas de distrito en todo el estado. permitió que un trabajador grabara el examen en audio a su propio costo, apoyándose en el Código de Procedimiento Civil § 2032.510. Esa es una decisión de panel — se puede citar, pero no obliga — y los consultorios de los evaluadores varían muchísimo. Avisar por escrito con anticipación es el camino más seguro. No existe ninguna ley ni reglamento de California que le garantice el derecho de meter a un acompañante al cuarto de examen; el cuarto de examen lo controla el evaluador. Las evaluaciones remotas se permiten solo en circunstancias estrechas.

El video de vigilancia. El video sub rosa es un expediente no médico. La defensa se lo notifica a su abogado veinte días antes de proponer mandárselo al QME; usted tiene diez días para objetar; una objeción a tiempo lo deja fuera salvo orden del juez. Si pasa, el evaluador lo mira y lo comenta — y lo cobra bajo un código de honorarios dedicado, ML205, a $325 por hora. Que exista un código de facturación específico para revisar video de vigilancia le dice qué tan rutinario se ha vuelto esto. Qué significa esto para usted: es muy probable que el evaluador haya visto video suyo antes de escribir una sola palabra. Lo que usted diga de sus limitaciones se va a medir contra ese video. Esta es la forma más común en que un reclamo verdadero empieza a verse falso.

Vigilancia y redes sociales.

Vamos a ser directos con esto, porque nadie más lo es.

• Quedarse corto al reportar — Las Guides califican el deterioro en buena parte a través de las actividades de la vida diaria. Un trabajador que minimiza — “ahí la llevo, estoy bien” — produce un número de deterioro más bajo que ese mismo trabajador describiendo las mismas limitaciones con exactitud. El aguante no se premia aquí. Se califica. Exagerar es igual de destructivo, porque las pruebas de validez y la vigilancia lo detectan. Lo que usted quiere es exactitud: ni optimismo, ni alegato.
• Dejar partes del cuerpo fuera — la ley obliga al evaluador a tratar todos los asuntos en disputa que surjan de lesiones reportadas en formularios de reclamo presentados antes de su primera cita. Una parte del cuerpo que usted nunca menciona, y que no está en los expedientes, se queda sin calificar. Las consecuencias compensables también cuentan — el hombro que se venció por sobreusarlo después de la lesión de espalda, el sueño interrumpido, la depresión.
• Contradecir el expediente — El evaluador lo tiene todo. Las diferencias sobre cómo pasó la lesión, cuándo empezaron los síntomas o qué tratamiento recibió se leen como problemas de credibilidad — y una conclusión de falta de credibilidad contamina todo lo que viene después.
• Esconder una lesión previa — El error más caro del sistema, y es completamente evitable. La ley le exige a usted, cuando se lo pidan, revelar todas las incapacidades permanentes o impedimentos físicos anteriores. La ley crea una presunción concluyente: si usted tiene una indemnización previa por incapacidad permanente, se presume de manera concluyente que esa incapacidad seguía existiendo al momento de su lesión nueva. La defensa va a encontrar la indemnización previa — es cuestión de registro público. Revele todo, y luego describa con exactitud qué tan bien se había recuperado de verdad.
• Las pruebas de esfuerzo — Las evaluaciones modernas traen medidas de validez adentro — pruebas de consistencia en ortopedia, instrumentos de validez de desempeño en psicología, coeficiente de variación de la fuerza de agarre en evaluaciones de mano. Un trabajador que se contiene para proteger un miembro adolorido puede salir calificado como inválido, lo que puede anular por completo la conclusión de deterioro. Dé su mejor esfuerzo de verdad, y diga en voz alta cuando el dolor lo detenga. Un “se detuvo por dolor” documentado es dato. Un esfuerzo por debajo del máximo sin explicación es una bandera roja.
• Faltar a la cita — La cuota ML200 es de $503.75, y se cobra cuando usted no se presenta, llega más de treinta minutos tarde, se va antes de terminar, o cancela dentro de los seis días hábiles. Peor todavía, la ley dispone que el trabajador que no se somete o se niega a someterse al examen tiene suspendido el derecho a mantener un procedimiento de compensación. Si tiene causa justificada, cancele por escrito con sus razones, notificadas a la otra parte.
• Hablar con el evaluador por fuera — Toda comunicación de fondo tiene que ser por escrito y notificada a la otra parte. Entregarle al médico una carta no notificada, o llamar al consultorio a explicar algo, crea una violación ex parte atribuible a su lado — y bajo Suon v. California Dairies (WCAB en banc, 2018) el remedio es discrecional, lo que puede significar perder al evaluador que usted quería. El § 4062.3(i) sí protege lo que usted diga durante el examen mismo.

El prorrateo es trabajo del evaluador, y es donde se ganan o se pierden la mayoría de los casos. § 4663(a): el prorrateo de la incapacidad permanente se basa en la causación. § 4663(b): el médico que escribe un reporte de incapacidad permanente tiene que tratar la causación. § 4664(a): el patrón solo responde por el porcentaje de incapacidad directamente causado por la lesión industrial.

ESCOBEDO v. MARSHALLS (WCAB EN BANC)

No basta con que el evaluador escriba “50% no industrial”. El reporte tiene que explicar cómo y por qué los factores no industriales son responsables de esa porción de la incapacidad, en términos que un juez pueda seguir. Una opinión de prorrateo sin ese razonamiento no es evidencia sustancial, y se puede tumbar.

Una distinción que les cuesta dinero real a los trabajadores: el prorrateo aplica a la incapacidad permanente. No reduce su derecho al tratamiento médico por la lesión industrial. Los ajustadores confunden las dos cosas.

Solo ilustrativo. Cada caso depende de sus propios hechos, expedientes y evaluador. María tiene 42 años, trabaja en un almacén en Fontana, gana $1,100 a la semana, y se lesiona la espalda baja levantando. Su reclamo se acepta. Después de ocho meses de tratamiento la declaran permanent and stationary. El administrador de reclamos disputa la conclusión de deterioro del médico tratante.

Cómo se desarrolla

1. La objeción El administrador objeta al reporte del médico tratante principal. María está representada, así que la ventana es de 20 días.
2. La solicitud del panel Su abogada puede pedir el panel no antes del primer día hábil que caiga al menos 10 días después de que se envió la objeción por correo — en la práctica 15 días, aplicando Messele. La solicitud designa cirugía ortopédica y hay que notificarla a la defensa dentro de 1 día hábil de generado el panel.
3. La tachada Salen tres ortopedistas. Cada lado tacha uno dentro de 10 días más 5 por correo. La abogada de María investiga a los tres y tacha al que tiene un patrón de calificaciones bajas y prorrateo agresivo. La defensa tacha a otro. Queda el Dr. C.
4. La cita La cita tiene que caer dentro de 90 días de la solicitud. Los expedientes van al Dr. C — pero la defensa tiene que notificárselos a la abogada de María 20 días antes. Enterrados en el expediente hay once minutos de video de vigilancia. La abogada tiene 10 días para objetar.
5. El examen María describe su espalda, los síntomas que le bajan a la pierna, el sueño interrumpido y — esto es lo crítico — el hombro que empezó a fallar por estar compensando la espalda. Revela un reclamo de cuello de 2016 que se resolvió con una indemnización pequeña. El examen dura como dos horas.
6. El reporte Se debe dentro de 30 días del examen. El Dr. C encuentra 12% de deterioro de persona entera en la columna lumbar, prorratea 20% a la lesión previa y a cambios degenerativos, y razona el prorrateo bajo Escobedo.
7. Las cuentas 12% WPIWPI — deterioro de la persona entera El porcentaje de las AMA Guides sobre el que se arma una calificación. El porcentaje de una extremidad no es el porcentaje de la persona entera: 100% de extremidad superior = 60% de persona entera, 100% de extremidad inferior = 40%. Esta es la fuente de confusión más común en una calificación. × 1.4 = 16.8, ajustado por su grupo ocupacional y su edad, produce un porcentaje de incapacidad permanente. Se aplica la tabla del § 4658: una calificación en la banda de 15–24.75% paga 5 semanas por punto, y la tarifa de incapacidad permanente está topada en $290 por semana. De ahí sale la indemnización — antes del análisis de si conviene un Compromise and ReleaseC&R — Compromise and Release Una sola suma que cierra el tratamiento médico futuro de forma permanente. o unas Stipulations con derecho abierto a tratamiento médico futuro.

Los dos momentos que más pesaron fueron los dos procesales: la tachada, y la objeción de diez días al video.

• Si ya tiene el panel en la mano, el reloj está corriendo — Diez días, extendidos por cinco si hubo correo. No lo deje vencer — si se vence, la aseguradora escoge a su médico de entre los nombres que queden.
• Antes del examen: escriba cada parte del cuerpo que le duele — Incluyendo las que empezaron a doler porque usted estaba compensando.
• Localice sus reclamos e indemnizaciones anteriores; revélelos — la ley presume de manera concluyente que una indemnización previa sigue existiendo. Esconderla es el error más caro del sistema.
• Escriba cómo cambiaron de verdad sus actividades diarias — Vestirse, dormir, manejar, cargar a sus hijos, estar parado frente al fregadero. De esto se construye la calificación.
• En el examen: sea exacto — Ni valiente, ni dramático. Exacto.
• Después: el reporte se debe en 30 días — Si pasa el día 31 y no hay reporte, objete por escrito antes de que se notifique — esa objeción es lo que le preserva el derecho a un reemplazo.