Lesiones de espalda baja

La lesión grave más común en la compensación laboral de California, y aquella en la que la calificación está mal más seguido.

Respuesta breve: todo depende de cuál de los dos métodos le apliquen, y eso mueve su porcentaje diez o veinte puntos antes de cualquier ajuste.

La pregunta que decide estos casos: ¿DRE o rango de movimiento?

California califica una columna lumbar de dos maneras, y cuál se use mueve el número diez a veinte puntos antes de cualquier ajuste.

La regla que más se equivoca: una fusión de varios niveles saca el caso del método DRE por completo. Las Guías exigen rango de movimiento en esa situación. Una fusión de dos niveles calificada como "DRE V, 28%" muy probablemente está calificada de menos — y se revisa a simple vista.

Cómo se califica su espalda

El deterioro se mide bajo el capítulo 15 de las Guías de la AMA, 5ª edición. Hay dos métodos: el DRE y el de rango de movimiento. Todo lo demás en esta página sale de esa sola decisión.

El método DRE

El método por defecto para una lesión específica. El evaluador lo ubica en una de cinco categorías según los hallazgos clínicos — lo que muestra el examen, no lo que muestra la resonancia.

Fíjese en que cada categoría es un RANGO, no un número. DRE II va de 5 a 8 por ciento, y dónde cae dentro del rango se decide por cuánto le afecta la lesión sus actividades de la vida diaria.

Un reporte que dice "DRE II, 5% WPI" sin hablar de sus actividades diarias dejó tres puntos sobre la mesa — y esos tres puntos sobreviven todos los multiplicadores que vienen después.

El método de rango de movimiento

Las Guías exigen el método de rango de movimiento — no solo lo permiten — en situaciones específicas, entre ellas:

• Fracturas en más de un nivel
• Radiculopatía bilateral o en varios niveles de la misma región
• Alteración de la integridad del segmento de movimiento en varios niveles — lo que incluye una fusión de varios niveles
• Hernia o estenosis recurrente con radiculopatía, o radiculopatía recurrente en el mismo nivel
• Deterioro no causado por una lesión

Y la regla negativa importa igual, porque es donde otros sitios crean falsas esperanzas:

Abombamientos discales en varios niveles, por sí solos, NO activan el método de rango de movimiento. La enfermedad degenerativa en varios niveles, por sí sola, tampoco. Hernias en varios niveles sin radiculopatía en varios niveles, tampoco.

Una resonancia que dice "cambios degenerativos multinivel" no le da el método de rango de movimiento. Una cirugía, una fractura, o radiculopatía en varios niveles, sí.

Por qué el método de rango de movimiento suele dar un número más grande: porque acumula tres componentes separados — la pérdida de movimiento medida, más un valor adicional por el trastorno espinal específico (fractura, lesión de tejido blando, estenosis operada), más los déficits nerviosos sensitivos y motores calificados aparte.

Lo que eso significa en dinero

Tome un trabajador con una fusión de dos niveles en L4-5 y L5-S1 con radiculopatía residual.

Calificado como DRE V: 25–28% de deterioro. Salvo que una fusión de varios niveles nunca debió calificarse por DRE.

Calificado por rango de movimiento: una columna lumbar fusionada en dos niveles mide mal el movimiento. Sume el valor por la estenosis operada, sume cada nivel adicional, sume el déficit sensitivo, sume el déficit motor. Ese acumulado normalmente cae entre treinta y tantos y cuarenta y pico por ciento.

Para un trabajador de bodega de 45 años, la diferencia entre 26% y 38% de deterioro es más o menos la diferencia entre un caso de $50,000 y uno de $100,000. Por eso se pelea esto.

Y cuando de verdad aplican los dos métodos, gobierna la calificación más alta.

Una vía que se pasa por alto por completo

Donde hay compromiso de la médula espinal o de la cola de caballo (cauda equina) en vez de compromiso de la raíz nerviosa, el capítulo 15 ofrece una ruta de calificación aparte que cubre la función de la vejiga, del intestino y sexual, además de la marcha y la función de las extremidades superiores.

A los trabajadores con síntomas de cauda equina después de una extrusión discal rutinariamente los califican en la escala DRE y nunca les preguntan siquiera por la función de la vejiga o la sexual. Si esa es su situación, dígalo.

Cómo se ve una calificación en el papel

Una espalda calificada por DRE produce una cadena que empieza con 15.03.01.00 — capítulo 15 (columna), región 03 (lumbar), método 01 (DRE).

Una espalda calificada por rango de movimiento normalmente produce varias cadenas en la hoja de calificación — una por la pérdida de movimiento, una por el trastorno específico, una por el déficit sensitivo, una por el déficit motor — que después se combinan.

O sea que un trabajador que recibe una sola línea DRE después de una fusión de dos niveles tiene un problema visible a simple vista en el documento. No hace falta ser médico para verlo. Aquí explicamos cómo leer la cadena completa.

Por qué le negaron la resonancia

No porque el ajustador crea que usted está fingiendo. Porque las guías de tratamiento fijan umbrales y el utilization review los aplica de forma mecánica.

Imágenes:

• Radiografía en las primeras 4–6 semanas sin señales de alarma (red flags): no recomendada.
• Resonancia en las primeras seis semanas: recomendada solo si hay déficit neurológico progresivo, síndrome de cauda equina, antecedente de cáncer, fiebre persistente con marcadores inflamatorios elevados, o una presentación atípica.
• Resonancia a las 4–6 semanas o después por dolor radicular: recomendada cuando los síntomas no mejoran y se está considerando cirugía.
• Repetir la resonancia sin un cambio clínico: no recomendada. Esta es la negación de imágenes más común.
• Discografía: fuertemente no recomendada.
• EMG / conducción nerviosa: recomendada cuando las imágenes son equívocas y hay dolor neurológico continuo — pero en general no sirve en el primer mes.

Cirugía:

• Discectomía: recomendada, pero exige las tres cosas: dolor radicular con hallazgos del examen que coincidan, imagen que confirme la compresión en el nivel predicho, y 4–6 semanas de tratamiento conservador fallido, incluidos antiinflamatorios.
• Descompresión por estenosis: recomendada después de 4–6 semanas de tratamiento no quirúrgico fallido. Ojo: la guía dice que la fusión no tiene ningún papel en el tratamiento de la estenosis.
• Fusión por dolor de espalda crónico inespecífico: no recomendada — la evidencia muestra peores resultados que la rehabilitación, y específicamente peores resultados en poblaciones de compensación laboral.
• Fusión por espondilolistesis: recomendada, pero exige inestabilidad documentada en las imágenes.
• Estimulador de médula espinal: una carrera de obstáculos — radiculopatía crónica documentada con estudios electrodiagnósticos que la respalden, cirugía previa fallida, seis meses en un programa de restauración funcional, una evaluación psicológica independiente, y una prueba exitosa.
• Una evaluación psicológica antes de la cirugía de espalda en dolor crónico está recomendada por las guías. A los trabajadores esto los agarra desprevenidos todo el tiempo.

Inyecciones epidurales: recomendadas en circunstancias seleccionadas después de una prueba con antiinflamatorios — pero la guía dice que no debe haber una serie de inyecciones, y hay que evaluar el efecto de cada una antes de la siguiente.

Esa sola frase es la base de la mayoría de las negaciones de epidurales en California, porque la solicitud se escribe pidiendo una serie.

La solución en casi todos los casos es una solicitud que documente una señal de alarma, o que documente las cuatro a seis semanas de tratamiento conservador fallido con fechas. Más sobre cómo vencer una negación.

La pelea del prorrateo

"Enfermedad degenerativa del disco" es el argumento de defensa más común en la compensación laboral de California, y siempre se lee igual:

"La resonancia demuestra enfermedad degenerativa del disco en varios niveles con desecación discal en L4-5 y L5-S1, hallazgos que son apropiados para la edad y preexistían a la lesión industrial. Prorrateo el 50% de la incapacidad permanente al proceso degenerativo preexistente."

Cuatro razones por las que esa opinión es atacable:

Enuncia una conclusión, no un análisis. Bajo Escobedo, el médico tiene que explicar cómo y por qué el factor no industrial causó el porcentaje que asignó. Una patología más un número no es razonamiento, y un porcentaje sin razonamiento no es evidencia sustancial.

Prorratea la cosa equivocada. La ley prorratea la incapacidad permanente — no la lesión, y no la patología. La pregunta no es qué parte de la degeneración del disco es no industrial. Es qué parte de la incapacidad — el deterioro y su efecto en sus actividades diarias — viene de la degeneración y no de la lesión. En City of Jackson, el tribunal de apelación aprobó una opinión de prorrateo precisamente porque el médico prorrateó la causación de la incapacidad, no la causación de la lesión.

La degeneración en una resonancia no prueba que haya contribuido. Se lo decimos derecho: City of Petaluma v. WCAB (Lindh) no es buena ley para los trabajadores lesionados, y una condición preexistente asintomática sí puede sostener un prorrateo. Pero Lindh exige que la incapacidad resulte de causas industriales y no industriales. Casi todo adulto de más de cuarenta años tiene cambios degenerativos en una resonancia lumbar y ninguna incapacidad. La defensa tiene que conectar esta degeneración con esta incapacidad, no nada más señalar la placa.

Y el evaluador tiene que haber hecho el trabajo. ¿Revisó los expedientes anteriores a la lesión? ¿Hubo algún tratamiento previo, alguna queja previa, algún tiempo perdido previo? ¿Estaba usted trabajando en labor completa sin restricciones el día anterior? ¿Cuál es la base médica para el 50% y no el 20%? En City of Jackson la opinión sobrevivió porque el médico citó literatura específica. Un evaluador que no cita nada tiene una opinión materialmente más débil.

Dos cosas más que vale la pena saber. Donde hay un premio previo (prior award) de incapacidad permanente sobre la misma región, aplica una presunción concluyente de que esa incapacidad previa persiste — pero es el demandado quien carga con probar la adjudicación previo y el traslape. Y donde parte de su incapacidad viene de una cirugía de espalda fallida — una fusión que no pegó, falla del segmento adyacente, síndrome post-laminectomía — hay un argumento real bajo Hikida en contra de prorratear esa porción del todo.

Qué le hace la cirugía a su calificación

Esto sorprende a la gente, y conviene entenderlo antes de decidir.

Una discectomía o una descompresión, por sí solas, no alteran la integridad del segmento de movimiento. Si la radiculopatía se resuelve, puede bajar a DRE II — 5 a 8 por ciento. Si persiste, DRE III — 10 a 13 por ciento.

Lo que significa que una discectomía exitosa puede bajarle la calificación.

Una fusión de un solo nivel produce pérdida de integridad del segmento de movimiento, que es DRE IV — 20 a 23 por ciento — o DRE V, 25 a 28 por ciento, si queda radiculopatía residual.

Una fusión de varios niveles saca el caso del DRE por completo y exige el método de rango de movimiento. Esta es la regla más valiosa en un caso de espalda en California y la que más seguido se pasa por alto.

Falla del herraje, seudoartrosis y enfermedad del segmento adyacente sostienen cada una el método de rango de movimiento — y cada una sostiene el argumento en contra de prorratear la incapacidad causada por el tratamiento.

Y donde el DRE claramente se queda corto frente a lo que le pasó a usted — una fusión de un nivel con pérdida de movimiento severa medida y limitación profunda, sentada en 20% — un médico puede, bajo Almaraz/Guzman, dar la calificación estricta, explicar por qué no captura el deterioro, y dar una calificación alterna usando el método de rango de movimiento. Ese es un argumento comparativamente fuerte, porque se queda dentro del mismo capítulo en vez de hacer analogía con otra parte del cuerpo.

Los trabajos que la causan

El trauma acumulativo de espalda baja se concentra donde el trabajo combina agacharse de forma sostenida, levantar repetidamente desde abajo de la rodilla, torcerse con carga, y vibración de cuerpo entero:

Bodega y surtido de pedidos. Enfermería, CNA, salud en el hogar y transporte de pacientes — mover pacientes es el manejo manual de más fuerza que hay en la economía. Construcción, armazón, tablaroca y concreto. Repartos y manejo de ruta. Trabajo agrícola en el campo. Limpieza y conserjería. Surtido en supermercados. Manejo de equipaje.

Si su espalda se fue poniendo peor con los años en vez de en un solo momento, eso es un reclamo de trauma acumulativo — y el análisis de la fecha de lesión es lo que determina si está a tiempo, cuál patrón paga, y qué tasas de beneficios aplican. Ese análisis está aquí.

Siete cosas que otros sitios dicen mal

"Su resonancia muestra un disco herniado, así que tiene calificación." No. La ubicación en DRE requiere hallazgos clínicos, no imágenes. Una hernia con examen neurológico normal y sin guarding observado es DRE I — cero por ciento. Las Guías califican a la persona, no a la placa.

"La cirugía sube su acuerdo." No automáticamente, y a veces al revés.

"Enfermedad degenerativa del disco en varios niveles significa que me toca el método de rango de movimiento." Rotundamente falso, y el error de falsa esperanza más común en esta categoría.

Publicar un solo número por categoría. DRE II es de 5 a 8 por ciento, no 5. El contenido que imprime el piso le enseña al trabajador a aceptar el piso.

Tratar el deterioro y la incapacidad como si fueran lo mismo. No lo son. En el propio ejemplo publicado por el estado, 8% de deterioro de persona entera se convirtió en 15% de incapacidad permanente.

Ignorar las reglas de validez de la medición. Una calificación de rango de movimiento construida sobre mediciones que no cumplen los requisitos de consistencia no es una calificación. Y dar un esfuerzo inconsistente no produce un número más alto — produce una medición inválida, lo que significa que el método no se puede usar.

Decirle que Lindh ayudó a los trabajadores lesionados. No los ayudó. El contenido honesto lo dice.

Qué revisar en su reporte

1. ¿Qué método usó? Si no lo dice, la calificación no se puede verificar.
2. Si le hicieron fusión de más de un nivel, ¿usó rango de movimiento? Si usó DRE, ahí hay un argumento fuerte.
3. Si está en DRE II o III, ¿habló de sus actividades diarias? Si no, faltan puntos dentro del rango.
4. ¿El prorrateo se explica? "50% degenerativo" sin razonamiento no es evidencia médica sustancial. Prorrateo.

Preguntas frecuentes

Información general sobre la ley de California, no asesoría legal sobre su caso. Los valores de deterioro que se describen vienen de las Guías de la AMA, 5ª edición, tal como se aplican bajo el esquema de calificación de California; las Guías son un texto médico con derechos de autor y las cifras aquí están resumidas, no reproducidas. Su calificación depende de los hallazgos de su propio examen.

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