산재보상 청구가 거부되었습니까? 통지서에서 판사까지

지연인가 거부인가: 첫 줄을 읽으십시오

지연은 기다리고, 거부는 결정합니다.

청구의 이 단계에서는 서로 다른 두 가지 편지가 오고, 사람들은 늘 둘을 혼동합니다. 그 차이가 봉투 안의 다른 어떤 것보다 중요합니다.

지연 통지서는 아직 아무도 결정하지 않았다는 뜻입니다. claims administratorclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.(보험사 측 청구 담당자)가 아직 조사 중이라는 것입니다. 무엇을 조사하고 있는지, 언제 결정할 예정인지를 서면으로 알려야 하고, 지연 통지를 한 번 넘게 보낼 수도 있습니다. 할 수 없는 것은 지연 통지로 90일을 넘겨 시간을 버는 일입니다. 법의 어떤 조항도 그 시계를 멈추지 않습니다. 청구를 아직 검토 중이라는 편지가 쌓여 있어도 마찬가지입니다.

거부는 claims administrator가 책임을 거부하기로 결정했다는 뜻입니다. 그 결정은 청구서를 제출한 날로부터 90일 안에 내려져야 하고, 그 결정에 대한 서면 통지는 결정일로부터 14일 안에 발송되어야 합니다.

편지에 찍힌 날짜가 언제나 기준이 되는 날짜는 아닌 이유를 한 판결이 설명해 줍니다. 1994년의 Rodriguez v. WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. 사건에서 거부 통지서는 89일째에 발송되어 96일째에 도착했습니다. 법원은 거부가 기한 안에 이루어졌다고 판단했습니다. 90일 안에 일어나야 하는 것은 거부 그 자체이지, 본인이 통지를 받는 것이 아니기 때문입니다. 이 논리는 양쪽으로 작동합니다. 기간 안에 보낸 편지가 없는 보험사도 제때 결정했다고 입증해 볼 수는 있지만, 그 입증 책임은 보험사에 있습니다.

“거부”라고 적혀 있다면, 봉투를 보관하십시오. 소인과 받은 날짜는 증거입니다. 편지와 봉투를 함께 보관하고, 도착한 날짜를 별도의 종이에 적어 두십시오.

청구가 거부되거나 지연될 때 제 청구가 지연되고 있습니다

90일을 세십시오

다친 날이 아니라, 청구서를 제출한 날부터 세십시오.

회사에 DWC-1 청구서를 제출한 날을 찾으십시오. 거기서부터 90일을 세십시오. 그 기간 안에 청구가 거부되지 않았다면, 부상은 보상 대상으로 추정됩니다.

90일은 회사가 본인이 다쳤다는 것을 안 날이 아니라 제출한 날부터 돕니다. 캘리포니아 대법원이 2005년 Honeywell v. WCAB (Wagner) 사건에서 이 점을 확정했습니다. 근로자의 아내가 10월에 회사에, 남편이 업무와 관련된 스트레스 질환으로 입원했다고 알렸습니다. 회사는 1월이 되어서야 청구서를 보냈고 3월에 청구를 거부했습니다. 회사가 안 날로부터는 90일이 넘었지만, 제출일로부터는 90일 안이었습니다. 대법원은 제출일부터 셌습니다.

무엇이 제출로 인정되는가. 회사에 직접 전달하거나, 1종 우편 또는 등기 우편이 수령된 경우입니다. 직접 건네고 날짜 도장이 찍힌 사본을 보관하거나, 등기로 보내고 영수증을 보관하십시오.

신청서는 청구서가 아닙니다. 산재보상항소위원회(WCAB)에 사건을 여는 사건 심리 신청은 다른 서류입니다. 그것을 제출해도 90일은 시작되지 않습니다. 90일을 시작시키는 것은 DWC-1뿐입니다.

공공안전 직종 청구는 75일입니다. 소방관, 치안 공무원(peace officer), 그 밖에 특정 암, 심장 질환, 외상 후 스트레스처럼 법이 업무 관련성을 추정하는 질환을 가진 공공안전 인력의 경우, 그 기간은 90일이 아니라 75일입니다.

그래도 추정을 뒤집을 수 있는 것. 그 기간 안에 상당한 주의를 기울였어도 찾을 수 없었던 증거뿐입니다. 법원은 이를 엄격하게 해석합니다. 1999년의 Williams v. WCAB 사건에서는 경찰 경사의 정신과 청구가 승인되어 거의 2년 동안 급여가 지급되다가, 새로 나왔다는 증거를 이유로 거부되었습니다. 법원은 회사가 청구를 승인하고 급여를 지급했는데도 추정을 그대로 적용했고, 선의(good faith)의 예외는 없다고 판단했습니다. 법원의 표현을 빌리면, 청구를 승인하고 급여를 지급한 것이 “does not permit employers to place the claim on the back burner”(고용주가 그 청구를 뒷전으로 미뤄 두어도 된다는 뜻은 아니다)는 것입니다.

추정이 정하지 않는 것. 추정이 정하는 것은 부상이 보상 대상인지, 곧 부상이 업무에서 비롯되어 업무 수행 중에 발생했는지입니다. 장해가 얼마나 되는지, 장해 가운데 얼마가 다른 원인에서 오는지, 청구의 가치가 얼마인지는 정하지 않습니다. 그런 문제는 여전히 의료-법률의료-법률 다툼을 해결하기 위한 평가입니다. 치료가 아닙니다. 절차를 거칩니다.

청구 절차, 처음부터 끝까지 업무상 부상 후 첫 30일

먼저 나왔어야 할 치료

최대 $10,000, 제출 후 1근무일 안에 승인.

누가 청구를 결정하기도 전에, 법은 이미 치료를 요구합니다. 청구서를 제출한 뒤 1근무일 안에 회사는 의료 지침이 요구하는 치료를 승인해야 하고, 청구가 승인되거나 거부될 때까지 계속 제공해야 합니다. 청구가 결정되지 않은 동안 그 총액의 상한은 $10,000입니다.

지연 기간 전체에서 가장 값진 조항 가운데 하나이면서, 가장 안 쓰이는 조항 가운데 하나입니다. 이것은 호의도 아니고 책임 인정도 아닙니다. 그 치료를 제공했다고 해서 회사에 책임이 있다고 추정되지는 않습니다.

적용 범위. 신체 부위마다가 아니라, 결정되지 않은 청구 전체에 대해 최대 $10,000입니다. 담당 의사는 여전히 치료 승인 요청서RFA 치료 승인 요청서(Request for Authorization). 의사가 치료를 요청할 때 쓰는 양식입니다.를 제출하고, 치료는 여전히 의료 지침에 비추어 심사됩니다. 법이 없애는 것은 청구가 아직 승인되지 않았다는 이의입니다.

거부된 뒤에는. 보험사는 거부 전에 제공된 적법한 치료에 대해 $10,000까지 계속 책임을 집니다. 거부 뒤의 치료는 사건이 결정될 때까지 본인의 건강보험으로 감당해야 할 수 있는 부분입니다.

통지서가 실제로 말하는 것

통지서에 적힌 사유, 그리고 각각에 대한 답.

거부 통지서는 대개 짧고 모호합니다. 그 밑에는 거의 언제나 몇 안 되는 항변 가운데 하나가 깔려 있고, 각각에는 알려진 답이 있습니다.

• “업무에서 비롯되지 않았다.” 어디에나 쓰는 범용 거부 사유입니다. 보험사는 부상이 업무에서 비롯되어 업무 수행 중에 발생한 것이 아니라고 말합니다. 실제로는 항변이 있다기보다 담당자의 기록에 빈 곳이 있다는 뜻인 경우가 많습니다. 이 사유는 대개 아래에서 설명하는 의료-법률 감정에서 가려집니다.
• 출퇴근. 일터를 오가는 길은 원칙적으로 보상 대상이 아니지만, 예외가 넓습니다. 특별한 심부름, 회사가 제공하거나 요구한 차량, 업무 출장, 대기(on-call) 근무입니다. 길에서 다쳤다면, 답은 왜 운전하고 있었는지에 달려 있습니다.
• “독립계약자.” 서류에 붙은 이름표가 결론을 정하지 않습니다. 캘리포니아는 다른 사람을 위해 일하는 사람을 근로자로 추정하고, 건설, 배달, 긱(gig) 업종에서는 잘못된 분류가 흔합니다. 1099는 사건의 한 가지 사실일 뿐, 사건의 끝이 아닙니다.
• 일을 그만두게 된 뒤에 제출한 청구. 정리해고나 해고 통지 뒤에 제출된 청구는 차단되지만, 다음 네 가지 가운데 하나에 해당하면 그렇지 않습니다. 통지 전에 회사가 부상을 알고 있었던 경우, 통지 전의 진료 기록에 부상이 나타나 있는 경우, 부상이 통지 뒤에 일어났지만 그 효력 발생일 전이었던 경우, 또는 오랜 시간에 걸쳐 쌓인 부상이라면 그 법적 부상일부상일 누적 외상이나 직업병 청구에서는, 법이 이 날짜를 처음으로 장해를 입었고 그것이 일과 관련 있다는 것을 알았거나 알았어야 했던 때로 정합니다 — 몸이 닳기 시작한 때가 아닙니다. 거의 모든 기한이 이 날짜에서 계산됩니다.이 통지 뒤인 경우입니다. 사람들이 놓치는 것은 두 번째 예외입니다. 해고 전의 진단서 한 장이면, 본인 보험으로 비용을 낸 것이라도 충분할 수 있습니다.
• 정신과 청구. 기준이 더 높습니다. 업무가 진단 가능한 정신과 질환의 주된 원인, 곧 절반을 넘는 원인이어야 하고, 폭력 행위의 피해자이거나 그에 직접 노출된 근로자라면 실질적 원인, 곧 35~40%여야 합니다. 직장에서 일어난 갑작스럽고 이례적인 사건이 부상을 일으킨 경우가 아니면 6개월 근속 요건이 있습니다. 가장 흔한 거부 사유는 적법하고 선의에 따른 인사조치를 원인으로 드는 것인데, 스트레스가 괴롭힘이나 폭행처럼 다른 것에서 왔다면 이 항변은 통하지 않습니다.
• 음주나 약물, 장난(horseplay), 본인이 먼저 시작한 싸움. 이것들은 적극적 항변입니다. 본인이 반증할 것이 아니라 회사가 입증해야 합니다.
• 기존 질환. 대개 청구에 대한 항변이 전혀 되지 못합니다. 캘리포니아는 이미 있던 질환이 악화된 것도 보상합니다. 예전 질환은 거부 사유가 아니라, 나중에 장해 가운데 얼마가 어디에서 왔는지를 따지는 문제에서 다룰 부분입니다.

• 업무로 운전하다 다쳤을 때
• 청구하기 전에 해고되었습니다
• 누적 외상

1년 기한, 그리고 그 기한이 대개 아직 지나지 않은 이유

판사에게 가는 기한은 생각보다 늦은 경우가 많습니다.

거부된 청구를 판사에게 가져가려면 산재보상항소위원회에 Application for Adjudication of Claim(사건 심리 신청)을 제출합니다. 기한은 1년이지만, 세 날짜 가운데 가장 늦은 날로부터 1년입니다. 부상일, 장해 급여가 지급된 기간의 마지막 날, 또는 마지막으로 치료가 제공된 날입니다. 많은 근로자에게 그날은 다친 날보다 훨씬 뒤입니다.

시계는 사건을 살리는 방식으로 멈추기도 합니다. DWC-1을 제출하면 청구가 거부되거나 보상 대상으로 추정될 때까지 1년 기간이 정지됩니다. 이 정지는 주의 급여 통지 규정을 지킨 거부 통지를 본인이 직접 송달받았을 때, 또는 그런 통지가 캘리포니아 안의 본인 주소로 우편 발송된 지 5일이 지났을 때에만 끝납니다. 규정을 지키지 않은 거부 통지로는 정지가 끝나지 않습니다.

아무도 권리를 알려 주지 않았다면. 기한이 아예 진행하지 않았을 수 있습니다. 1974년의 Reynolds v. WCAB 사건에서 한 근로자가 목재를 싣다가 심장마비를 일으켰고, 치료비를 자기 돈으로 냈으며, 거의 3년 뒤에야 친척에게서 산재보상 제도에 대해 들었습니다. 캘리포니아 대법원은 필요한 통지를 하지 않은 고용주는 소멸시효를 내세워 청구를 무산시킬 수 없다고 판단했습니다. 1985년의 Kaiser Foundation Hospitals v. WCAB 판결이 이를 오늘날의 원칙으로 다듬었습니다. 근로자가 보상받을 권리를 모르는 동안에는 기간이 계속 정지되고, 본인이 실제로 알고 있었다는 것은 고용주가 입증해야 합니다.

미성년자, 또는 스스로 행동할 수 없는 사람. 미성년자나 의사무능력자에 대해서는 후견인이나 재산관리인(conservator)이 선임될 때까지 어떤 시효 기간도 진행하지 않습니다.

오랜 시간에 걸쳐 쌓인 부상. 누적 외상누적 외상 시간에 걸친 반복 노출로 생긴 부상입니다. 캘리포니아에서 가장 큰 부상 유형이면서, 가장 적게 청구되는 유형입니다.과 직업병의 경우, 부상일은 두 날짜 가운데 늦은 날입니다. 처음으로 일을 쉬었거나 제한 근무를 했거나 그 밖의 방식으로 장해를 겪은 날, 그리고 그것이 업무 때문이라는 것을 알았거나 알았어야 했던 날입니다. 보통은 의사가 그렇게 말해 준 때를 뜻합니다. 그 날짜는 노출이 끝나고 몇 년 뒤가 될 수도 있고, 그 날짜부터 도는 시계들을 다시 시작시킵니다.

모든 기한을 한곳에 기한을 놓친 것 같습니다

통지서에서 판사까지

신청, 답변, 감정, 기일, 재판.

거부된 청구는 사건이 됩니다. 단계는 어느 지역 사무소에서나 같고, 미리 알아 두면 앞으로 몇 달 동안의 막막함이 대부분 사라집니다.

거부는 보험사의 입장입니다. 사건을 결정할 권한이 있는 사람은 아직 아무도 그것을 보지 않았습니다.

1. 신청. 사건 심리 신청을 제출하면 사건이 열립니다. 사건번호와 담당 지역 사무소가 정해지고, 그때부터 판사가 그 분쟁에 대한 관할권을 갖습니다.
2. 답변. 피고가 항변을 적은 답변서를 제출합니다. 답변서에 적지 않은 소멸시효 항변은 일반적으로 포기된 것으로 봅니다.
3. 의료-법률 기록. 쟁점이 부상의 업무 관련성이라면, 기록은 보통 다음 단락에서 설명하는 주 패널의 Qualified Medical EvaluatorQME 자격 의료 감정의(Qualified Medical Evaluator). 다툼을 해결하는, 주 정부가 인증한 의사입니다. 변호사가 없는 근로자는 무작위 추첨으로 3인 패널을 받습니다., 곧 QME(자격 의료 감정의)가 만듭니다. 대개 사건에서 가장 오래 걸리는 부분입니다.
4. 심리 준비 완료 신고. 기록이 준비되면 어느 쪽이든 Declaration of Readiness to Proceed를 제출합니다. 이를 송달받으면 이의할 수 있는 기간은 달력 기준 10일이고, 하지 않은 이의는 일반적으로 포기된 것으로 봅니다. 의무 합의 기일은 그로부터 10~30일 뒤로 잡히고, 사건이 해결되지 않으면 신고일로부터 75일 안에 재판이 잡힙니다.
5. 합의 기일. 대부분의 사건은 여기서 끝납니다. 끝나지 않더라도, 이 자리가 청구 전체에서 가장 결정적인 한 시간입니다. 증거개시는 의무 합의 기일 당일에 종결되고, 그때까지 공개되지 않은 증거는 일반적으로 재판에서 증거능력이 없습니다. 빠진 보고서나 청구하지 않은 신체 부위는 여기서 영영 굳어집니다.
6. 재판, 그리고 결정. 배심원은 없습니다. 산재보상 판사가 주로 서류를 보고 결정하며, 법정 증언은 대개 짧습니다. 본인은 비용 없이 공인 통역사를 받을 권리가 있습니다. 판사가 법정에서 바로 결정을 내리지는 않습니다. 나중에 서면으로 Findings and AwardF&A 사실인정 및 재정(Findings and Award). 판사의 결정입니다.(사실인정 및 재정), 또는 Findings and Order(사실인정 및 명령)를 냅니다. 최종 명령에 동의하지 않는 당사자는 20일 안에 재심 신청재심 신청 최종 명령에 대한 불복입니다. 20일. 최종이 아닌 명령에는 대신 Petition for Removal을 냅니다.(petition for reconsideration)을 할 수 있습니다.

기다릴 수 없을 때. 기일은 화상으로 열립니다. 청구 자체가 거부된 경우에는 우선 기일(priority conference)로 사건을 더 빠른 궤도에 올릴 수 있고, 일부 부상이라도 인정된 뒤라면 치료나 임시장해를 둘러싼 긴급한 분쟁에 대해 대면으로 열리는 신속 심리(expedited hearing)를 이용할 수 있습니다.

• 심리나 재판에서 일어나는 일
• 본인 사건과 다음 심리 일정 찾아보기
• 본인의 증언 녹취
• 산재보상항소위원회 사무소

업무 관련성을 판단하는 의사

의학적 쟁점은 대개 패널 감정의의 보고서가 결정합니다.

거부된 청구에서 가장 중요한 의학적 소견은 보통 QME에게서 나옵니다. 주가 무작위로 만든 세 명의 패널에서 고르는 감정의입니다. 감정의는 본인을 한 번 진찰하고, 파일 전체를 검토한 뒤, 진찰일로부터 30일 안에 보고서를 씁니다. 판사는 그 보고서에 크게 의존하므로, 보고서에 이르는 단계들이 중요합니다.

변호사가 없다면. 본인이 직접 패널을 요청하고 양식에서 진료과목을 고릅니다. 패널이 오면 10일 안에 세 의사 가운데 한 명을 골라 그 사무실에 연락하고 진찰 일정을 잡아야 합니다. 그 기한을 놓치면 claims administrator가 대신 고릅니다. 회사는 그 선택에 대해 본인과 의논할 수 없고, 담당자가 특정 의사를 권했다면 그것으로 구제를 요청할 근거가 생깁니다.

변호사가 있다면. 양측이 이름을 하나씩 지우고, 남은 의사가 감정의가 됩니다. 지울 수 있는 기간은 10일이고, 패널이 캘리포니아 안에서 우편으로 송달되었다면 5일이 더해집니다. 기간을 놓친 쪽은 상대방에게 선택을 넘기게 됩니다.

진찰에서는. 경위를 정확하고 빠짐없이 말하십시오. 다친 모든 신체 부위, 어떻게 다쳤는지, 무엇을 할 수 있고 무엇을 할 수 없는지, 그리고 이전의 모든 부상입니다. 이전 부상을 숨기는 것은 이 절차에서 가장 값비싼 실수이고, 얼마든지 피할 수 있는 실수입니다. 본인의 한계를 있는 그대로, 상태가 좋은 날까지 포함해서 설명하십시오. 진찰 비용은 들지 않고, 통역사 비용도 들지 않습니다.

QME 절차와 모든 기한 QME 진찰에서는 무슨 일이 있습니까

결정이 날 때까지 버티게 해 주는 것

판사가 결정할 때까지의 소득과 치료.

거부된 청구는 결정까지 몇 달이 걸릴 수 있고, 집세는 기다려 주지 않습니다. 다리가 되어 주는 것들은 다음과 같고, 그 가운데 어느 것도 청구를 포기하는 것이 아닙니다.

• 주 장애보험. 산재보상 청구가 거부되었거나 지연되는 동안에는 대체로 고용개발국(Employment Development Department)에서 SDI를 받을 수 있습니다. 나중에 청구가 승인되거나 이기면 EDD가 lien(상환 청구권)을 걸어 산재보상 회수금에서 상환받습니다. 공짜 돈이 아니라 다리이지만, 지금 들어오는 돈입니다. 되도록 빨리 신청하십시오.
• 본인의 건강보험. 있다면 쓰십시오. 책임 문제가 정리되지 않은 동안 의료기관이 그 보험으로 청구할 수 있고, 정산은 나중에 이루어집니다.
• 거부 전의 치료. 거부 전에 제공된 치료는 $10,000까지 계속 보험사의 책임입니다.
• 본인이 비용을 내는 치료. 보험사가 치료 제공을 게을리하거나 거절한 경우에는 상환되기도 합니다. 사실관계에 따라 달라지고 실제 금전적 위험이 따릅니다. 돈을 쓰기 전에 물어보십시오.

기다리는 동안 누가 비용을 냅니까 임시장해

부당한 거부는 실제로 얼마짜리인가, 솔직하게

제재는 있습니다. 다만 대부분의 사람이 기대하는 것보다 작습니다.

보험사가 잘못된 거부로 벌을 받을까요? 때로는 그렇습니다. 그 정도는 크지 않고, 대개 보험사가 해야 할 일을 하지 않았을 때입니다.

법은 부당하게 지연되거나 거절된 보상을 최대 25% 또는 최대 $10,000 가운데 적은 금액만큼 늘립니다. 실제로 지연된 금액에만 적용되고, 이를 보전하지 않은 합의를 하면 소멸하며, 2년 안에 청구해야 합니다. 고용주에게 의학적 또는 법률적으로 진지한 의문이 있었다면 지연은 부당하지 않으므로, 진지한 법률 다툼에서 진 피고가 제재를 무는 일은 드뭅니다. 제재가 강하게 통하는 사건은 조사를 하지 않은 사건입니다. 기록에 남은 조사가 없고, 거부를 뒷받침하는 의학적 소견이 없고, 치료 승인이 없고, 급여 통지가 없는 경우입니다.

공공안전 직종 청구. 공공안전 직종 추정이 적용되는 청구에서 부당한 거부에는 훨씬 큰 제재가 붙습니다. 지연된 급여의 5배, 최대 $50,000입니다.

불성실(bad faith) 소송은 없습니다. 캘리포니아의 제재 조항은 산재보험사를 상대로 한 민사상 불성실 소송을 만들어 주지 않습니다. 법이 명시적으로 그렇게 정하고 있습니다. 구제는 산재보상항소위원회를 통해 이루어집니다.

늦은 지급과 제재 늦은 수표에 더해지는 10%

거부된 뒤 보관할 파일

폴더 하나, 이번 주에 모으십시오.

거부된 청구를 결정하는 것은 대부분 이미 서류에 있습니다. 종이든 휴대전화든, 이번 주에 한곳에 모으십시오.

• 제출한 날짜가 적힌 DWC-1 — 그리고 등기 우편 영수증, 또는 그것을 받은 사람의 이름.
• 거부 통지서와 그 봉투 — 함께, 도착한 날을 적은 메모와 같이.
• 90일 계산 — 제출일, 거부일, 그리고 그 사이의 일수. 공공안전 직종 추정 청구라면 75일.
• 거부 전에 받은 모든 편지 — 지연 통지, 급여 통지, 녹음 진술 요청까지, 각각 날짜와 함께.
• 서면으로 한 치료 요청 — 제출 후 1근무일 안에 해 주어야 하는 승인, 그리고 그에 대한 답변.
• SDI 신청 — 신청한 날짜와 EDD에서 받은 모든 통지.
• 진료 기록과 급여 기록 — 정리해고나 해고 전에 작성된 것 가운데 부상을 언급한 것까지 포함해서.
• 이름과 날짜 — 청구에 대해 무엇이든 말해 준 모든 사람, 그 사람이 한 말, 그리고 그 시점.
• 청구서나 권리 안내 통지를 한 번도 받지 못했다면 — 그 사실을 적어 두십시오. 기한이 아예 시작되지 않았다는 뜻일 수 있습니다.