¿Le negaron el reclamo de compensación laboral? De la carta al juez

Demora o negación: lea la primera línea

La demora espera. La negación decide.

En esta parte del reclamo llegan dos cartas distintas, y la gente las confunde todo el tiempo. La diferencia importa más que cualquier otra cosa que venga en el sobre.

Una carta de demora significa que nadie ha decidido todavía. El administrador de reclamos sigue investigando. Tiene que decirle por escrito qué está investigando y cuándo espera decidir, y puede mandar más de un aviso de demora. Lo que no puede hacer es usar los avisos de demora para ganar tiempo más allá de los 90 días. Nada en la ley detiene ese reloj, ni siquiera una pila de cartas que dicen que el reclamo sigue en revisión.

Una negación significa que el administrador decidió rechazar la responsabilidad. Esa decisión tiene que tomarse dentro de 90 días desde el día en que usted presentó el formulario de reclamo. El aviso por escrito de esa decisión tiene que salir dentro de 14 días desde que se tomó.

Una decisión judicial explica por qué la fecha de la carta no siempre es la fecha que cuenta. En Rodriguez v. WCABWCAB Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (Workers’ Compensation Appeals Board). El sistema de tribunales que decide estos casos. 23 oficinas de distrito en todo el estado., un caso decidido en 1994, una carta de negación se envió por correo el día 89 y llegó el día 96. La corte sostuvo que la negación fue a tiempo, porque lo que tiene que ocurrir dentro de los 90 días es el rechazo mismo, no que usted reciba el aviso. Eso funciona en los dos sentidos. Una aseguradora sin ninguna carta dentro del plazo puede tratar de probar que decidió a tiempo, pero le toca a ella probarlo.

Si dice “negado” (denied), guarde el sobre. El matasellos y la fecha en que usted lo recibió son evidencia. Guarde juntos la carta y el sobre, y anote en una hoja aparte la fecha en que llegó.

Reclamos negados y demorados Mi reclamo está demorado

Cuente los 90 días

Cuente desde el día en que presentó el formulario de reclamo, no desde el día en que se lastimó.

Busque el día en que presentó su formulario de reclamo DWC-1 ante su empleador. Cuente 90 días hacia adelante. Si el reclamo no se rechazó dentro de ese plazo, la lesión se presume compensable.

Los 90 días corren desde la presentación, no desde el día en que su empleador supo que usted se lastimó. La Corte Suprema de California lo resolvió en 2005, en Honeywell v. WCAB (Wagner). La esposa del trabajador le dijo al empleador en octubre que lo habían hospitalizado por una condición de estrés relacionada con el trabajo. El empleador no le mandó un formulario de reclamo sino hasta enero, y negó el reclamo en marzo. Eso fue más de 90 días después de saberlo, pero dentro de 90 días desde la presentación. La Corte contó desde la presentación.

Qué cuenta como presentación. La entrega en persona a su empleador, o que el empleador lo reciba por correo de primera clase o certificado. Entréguelo en mano y quédese con una copia con sello de fecha, o mándelo por correo certificado y guarde el comprobante.

Una solicitud no es un formulario de reclamo. La Solicitud de Adjudicación (Application for Adjudication), que abre un caso ante la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (WCAB), es otro documento. Presentarla no arranca los 90 días. Solo el DWC-1 los arranca.

Los reclamos de seguridad pública tienen 75 días. Para bomberos, agentes de la paz y otros trabajadores de seguridad pública cuyas condiciones la ley presume relacionadas con el trabajo (como ciertos cánceres, problemas del corazón y el estrés postraumático), el plazo es de 75 días en vez de 90.

Qué todavía puede vencer la presunción. Solo la evidencia que no se pudo haber encontrado dentro del plazo, actuando con diligencia razonable. Las cortes leen eso con rigor. En Williams v. WCAB, un caso decidido en 1999, el reclamo psiquiátrico de un sargento de policía fue aceptado y pagado durante casi dos años, y luego negado con evidencia supuestamente nueva. La corte aplicó la presunción de todos modos, aunque el empleador había aceptado el reclamo y pagado beneficios, y sostuvo que no existe una excepción de buena fe. En palabras de la corte, aceptar un reclamo y pagar beneficios “no permite a los empleadores dejar el reclamo en segundo plano”.

Lo que no decide. La presunción resuelve si la lesión está cubierta: que surgió del trabajo y en el curso del trabajo. No resuelve qué tan incapacitado está usted, cuánto de la incapacidad viene de otra cosa ni cuánto vale el reclamo. Esas preguntas siguen pasando por el proceso médico-legal.

El reclamo, de principio a fin Los primeros 30 días después de una lesión de trabajo

El tratamiento que tenía que llegar primero

Hasta $10,000, autorizados dentro de un día hábil desde la presentación.

Antes de que alguien decida su reclamo, la ley ya exige tratamiento. Dentro de un día hábil después de que usted presenta el formulario de reclamo, su empleador tiene que autorizar el tratamiento que indican las guías médicas. Y tiene que seguir dándolo hasta que el reclamo se acepte o se rechace. Mientras el reclamo está sin decidir, el total tiene un tope de $10,000.

Esta es una de las disposiciones más valiosas de todo el período de demora, y una de las menos usadas. No es un favor ni es una admisión: dar ese tratamiento no crea ninguna presunción de que el empleador sea responsable.

Qué cubre. Hasta $10,000 por todo el reclamo sin decidir, no por cada parte del cuerpo. Su médico sigue mandando solicitudes de autorización, y el tratamiento se sigue evaluando según las guías médicas. Lo que la ley quita es la objeción de que el reclamo todavía no está aceptado.

Qué pasa después de una negación. La aseguradora sigue siendo responsable del tratamiento que se dio conforme a las reglas antes de la negación, hasta los $10,000. El tratamiento después de la negación es la parte que su propio seguro de salud tal vez tenga que cubrir hasta que se decida el caso.

Lo que la carta dice en realidad

Las razones de la carta, y la respuesta a cada una.

Las cartas de negación suelen ser cortas y vagas. Debajo casi siempre hay una de unas cuantas defensas, y cada una tiene una respuesta conocida.

• “No surgió del empleo”. La negación que sirve para todo: la aseguradora dice que la lesión no surgió del trabajo y en el curso del trabajo. Muchas veces significa que al ajustadorAjustador La persona que maneja su reclamo para la aseguradora o para el patrón autoasegurado. le falta algo en los expedientes, no que tenga una defensa. Esto normalmente se pone a prueba en la evaluación médico-legal que se explica más abajo.
• El trayecto al trabajo. Ir y venir del trabajo generalmente no está cubierto, pero las excepciones son amplias: un mandado especial, un vehículo que el empleador da o exige, viajes de trabajo, estar de guardia. Si usted se lastimó en el camino, la respuesta depende de por qué iba manejando.
• “Contratista independiente”. La etiqueta en los papeles no lo decide. California presume que una persona que trabaja para otra es un empleado, y la clasificación equivocada es común en la construcción, las entregas y el trabajo por aplicación. Un 1099 es un dato del caso, no el final del caso.
• Presentado después de que lo despidieron. Un reclamo presentado después de un aviso de recorte de personal o de despido no procede, salvo que se cumpla una de cuatro cosas: su empleador sabía de la lesión antes del aviso; expedientes médicos de antes del aviso la muestran; la lesión ocurrió después del aviso pero antes de la fecha en que el despido tomaba efecto; o, en una lesión que se fue formando con el tiempo, su fecha legal de lesión cae después del aviso. La segunda excepción es la que la gente pasa por alto. Una nota del médico de antes del despido, aunque se haya pagado con su propio seguro, puede bastar.
• Un reclamo psiquiátrico. Las exigencias son más altas. El trabajo tiene que ser la causa predominante, más de la mitad, de un trastorno psiquiátrico diagnosticable. Para un trabajador que fue víctima de un acto violento, o que estuvo expuesto directamente a uno, basta con una causa sustancial, del 35 al 40%. Se exigen seis meses de empleo, salvo que un evento repentino y extraordinario en el trabajo haya causado la lesión. La negación más común culpa a una acción de personal legal y de buena fe; no se sostiene cuando el estrés vino de otra cosa, como acoso o una agresión.
• Intoxicación por alcohol o drogas, juegos bruscos, una pelea que usted empezó. Son defensas afirmativas. El empleador tiene que probarlas; no le toca a usted desmentirlas.
• Una condición previa. Normalmente no es defensa contra el reclamo en absoluto. California cubre el agravamiento de una condición que usted ya tenía. La condición anterior pertenece a la pregunta posterior de cuánto de la incapacidad viene de qué, no a una negación.

• Lesionado manejando por trabajo
• Me despidieron antes de presentar el reclamo
• Trauma acumulativo

El plazo de un año, y por qué muchas veces no se ha vencido

El plazo para ir ante un juez muchas veces vence más tarde de lo que la gente cree.

Para llevar un reclamo negado ante un juez, usted presenta una Solicitud de Adjudicación de Reclamo (Application for Adjudication of Claim) ante la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral. El plazo es de un año, pero de un año desde la más tardía de tres fechas: la fecha de la lesión, el final de cualquier período cubierto por pagos de incapacidad, o la última fecha en que se dio tratamiento médico. Para muchos trabajadores, esa fecha es mucho más tardía que el día en que se lastimaron.

El reloj también se detiene de maneras que salvan casos. Presentar el DWC-1 pone en pausa el plazo de un año hasta que el reclamo se niega o pasa a presumirse compensable. La pausa termina solo cuando a usted le entregan en persona una negación que cumple las reglas del estado sobre avisos de beneficios, o cinco días después de que se le envía una por correo dentro de California. Una negación que no cumple las reglas no termina la pausa.

Si nadie le explicó sus derechos. Entonces es posible que el plazo no haya corrido en absoluto. En Reynolds v. WCAB, un caso decidido en 1974, un trabajador sufrió un ataque al corazón cargando vigas de madera. Pagó sus propias cuentas y supo de la compensación laboral casi tres años después, por un pariente. La Corte Suprema de California sostuvo que un empleador que no dio los avisos obligatorios no podía usar el plazo de prescripción para derrotar el reclamo. Una decisión de 1985, Kaiser Foundation Hospitals v. WCAB, convirtió eso en la regla moderna: el plazo queda en pausa mientras el trabajador no sepa de su derecho a compensación, y el empleador tiene que probar que usted sí lo sabía.

Un menor, o alguien que no puede actuar por sí mismo. Ningún plazo de prescripción corre contra un menor de edad o una persona legalmente incapaz hasta que se nombre un tutor o un curador.

Una lesión que se fue formando con el tiempo. En el trauma acumulativoTrauma acumulativo Lesión por exposición repetida a lo largo del tiempo. La categoría de lesión más grande de California y la que menos se reclama. y la enfermedad ocupacional, la fecha de la lesión es la más tardía de dos: cuando usted perdió tiempo de trabajo por primera vez, trabajó con restricciones o sufrió incapacidad de otra manera, y cuando supo, o debió haber sabido, que el trabajo la causó. Normalmente eso es cuando un médico se lo dijo. Esa fecha puede caer años después de que terminó la exposición, y reinicia los plazos que corren desde ella.

Todos los plazos en un solo lugar Creo que perdí un plazo

De la carta a un juez

Solicitud, respuesta, evaluación, conferencia, juicio.

Un reclamo negado se convierte en un caso. Los pasos son los mismos en todas las oficinas de distrito, y conocerlos de antemano le quita casi todo el misterio a los próximos meses.

Una negación es la posición de la compañía de seguros. Nadie con poder para decidir el caso la ha revisado todavía.

1. La solicitud. Presentar la Solicitud de Adjudicación abre el caso. El caso recibe un número y una oficina de distrito, y desde entonces un juez tiene jurisdicción sobre la disputa.
2. La respuesta. La parte demandada presenta una respuesta en la que plantea sus defensas. Una defensa de prescripción que no plantee generalmente se pierde.
3. El expediente médico-legal. Cuando la pregunta es si la lesión está relacionada con el trabajo, el expediente normalmente lo arma un Evaluador Médico Calificado de un panel del estado, como se explica en la siguiente sección. Esta suele ser la parte más larga del caso.
4. La Declaration of Readiness. Cuando el expediente está listo, cualquiera de las partes presenta una Declaration of Readiness to Proceed, la declaración de que el caso está listo para seguir. Si le notifican una, usted tiene 10 días calendario para objetarla, y una objeción que no se hace generalmente se pierde. La conferencia obligatoria de arreglo se fija de 10 a 30 días después, y un juicio dentro de 75 días desde la declaración si el caso no se resuelve.
5. La conferencia de arreglo. La mayoría de los casos terminan aquí. Aun cuando uno no termina, esta es la hora más decisiva de todo el reclamo: el descubrimiento de pruebas se cierra en la fecha de la conferencia obligatoria de arreglo, y la evidencia que no se haya revelado para entonces generalmente no se admite en el juicio. Un reporte que falta o una parte del cuerpo que no se reclamó quedan fuera aquí para siempre.
6. El juicio, y la decisión. No hay jurado. Decide un juez de compensación laboral, sobre todo a partir de documentos, y el testimonio en persona suele ser corto. Usted tiene derecho a un intérprete certificado sin costo. El juez no decide el caso ahí mismo, desde el estrado: después emite por escrito sus Findings and Award, o sus Findings and Order (sus conclusiones y lo que otorga u ordena). Una parte que no está de acuerdo con una orden final tiene 20 días para presentar una petición de reconsideraciónReconsideración La apelación contra una orden final. 20 días. Una orden que no es final se impugna, en cambio, con una petición de remoción (Petition for Removal)..

Cuando no puede esperar. Las conferencias se hacen por video. Cuando lo que se niega es el reclamo mismo, una conferencia de prioridad puede poner el caso en una vía más rápida. Una vez que se haya aceptado alguna lesión, para disputas urgentes sobre tratamiento o incapacidad temporal hay una audiencia expedita, en persona.

• Qué pasa en una audiencia o en el juicio
• Busque su caso y su próxima audiencia
• Su deposición
• Las oficinas de la Junta de Apelaciones

El médico que decide si es del trabajo

El reporte de un evaluador del panel normalmente decide la pregunta médica.

En un reclamo negado, la opinión médica más importante normalmente viene de un Evaluador Médico Calificado, un QMEQME Evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator). Un médico certificado por el estado que resuelve disputas. Si usted no tiene abogado, le mandan un panel de tres nombres sacados al azar., escogido de un panel de tres que el estado genera al azar. El evaluador lo examina una vez, revisa todo el expediente y escribe un reporte, que vence dentro de 30 días desde el examen. Un juez se apoya mucho en ese reporte, así que los pasos que llevan a él importan.

Si usted no tiene abogado. Usted mismo pide el panel y escoge la especialidad en el formulario. Cuando llega el panel, tiene 10 días para escoger a uno de los tres médicos, comunicarse con el consultorio y programar el examen. Si se le pasa ese plazo, el administrador de reclamos escoge por usted. Su empleador no tiene permitido hablar con usted de esa elección. Un ajustador que le sugiere un médico le ha dado a usted motivos para pedir un remedio legal.

Si usted sí tiene abogado. Cada lado tacha un nombre, y el médico que queda es el evaluador. El plazo para tachar es de 10 días, cinco más cuando el panel se notifica por correo dentro de California. El lado que no tacha a tiempo deja que el otro lado escoja.

En el examen. Cuente su historia completa y con exactitud: cada parte del cuerpo, cómo pasó, lo que puede y no puede hacer, y cada lesión anterior. Esconder una lesión anterior es el error más caro del proceso, y uno totalmente evitable. Describa sus límites como son, incluidos los días buenos. El examen no le cuesta nada, y el intérprete tampoco.

El proceso del QME, cada plazo Qué pasa en mi cita con el QME

De qué vivir mientras se decide

Ingresos y tratamiento hasta que decida un juez.

Un reclamo negado puede tardar meses en decidirse, y la renta no espera. Estos son los puentes, y ninguno le hace renunciar a su reclamo.

• Seguro Estatal de Incapacidad. Por lo general usted puede cobrar el SDI del Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD) mientras su reclamo de compensación laboral está negado o demorado. Si el reclamo después se acepta o se gana, el EDD presenta un gravamenGravamen Un reclamo contra su recuperación. La ley lista nueve categorías, de la (a) a la (i), incluido el reembolso al EDD, que es el que más sorprende a la gente. (lien) y se le reembolsa de lo que usted recupere en compensación laboral. Es un puente, no una ganancia extra, pero es dinero ahora. Solicítelo lo antes que pueda.
• Su propio seguro de salud. Si lo tiene, úselo. Los proveedores pueden cobrarle a ese seguro mientras la responsabilidad no está resuelta, y el reembolso se arregla después.
• El tratamiento antes de la negación. El tratamiento que se dio antes de la negación, hasta $10,000, sigue siendo responsabilidad de la aseguradora.
• Tratamiento que usted paga. A veces se reembolsa, cuando la aseguradora descuidó o se negó a dar atención médica. Depende de los hechos de cada caso y tiene un riesgo económico real. Pregunte antes de gastar.

Quién me paga mientras espero Incapacidad temporal

Cuánto vale una negación indebida, dicho con honestidad

Las multas existen. Son más chicas de lo que la mayoría espera.

¿Van a castigar a la aseguradora por una negación equivocada? A veces, de forma modesta, y sobre todo cuando no hizo su trabajo.

La ley aumenta la compensación que se demoró o se negó de forma irrazonable hasta en un 25%, o hasta $10,000, lo que sea menor. Este aumento aplica solo al monto demorado. Un arreglo que no lo preserva lo termina, y hay que reclamarlo dentro de dos años. La demora no es irrazonable cuando el empleador tenía una duda genuina desde el punto de vista médico o legal, así que una parte demandada que pierde un argumento legal real rara vez paga. Los casos fuertes de multa son casos de falta de investigación: ninguna investigación documentada, ninguna opinión médica detrás de la negación, ninguna autorización de tratamiento, ningún aviso de beneficios.

Reclamos de seguridad pública. En los reclamos cubiertos por las presunciones de seguridad pública, un rechazo irrazonable trae una multa mucho más grande: cinco veces los beneficios demorados, hasta $50,000.

No hay demanda por mala fe. Las disposiciones de multas de California no crean una demanda civil por mala fe contra una aseguradora de compensación laboral. La ley lo dice expresamente. Los remedios pasan por la Junta de Apelaciones.

Pagos tardíos y multas El 10% que se le suma a un cheque tardío

Un expediente para guardar después de una negación

Una carpeta, reunida esta semana.

Casi todo lo que decide un reclamo negado ya está en papel. Júntelo en un solo lugar, en papel o en el teléfono, esta semana.

• Su DWC-1, con la fecha en que lo presentó — Y el comprobante del correo certificado, o el nombre de la persona que lo recibió.
• La carta de negación y su sobre — Juntos, con una nota del día en que llegó.
• La cuenta de 90 días — La fecha de presentación, la fecha del rechazo y el número de días entre las dos. 75 en un reclamo de presunción de seguridad pública.
• Cada carta anterior a la negación — Avisos de demora, avisos de beneficios, cualquier solicitud de una declaración grabada, cada uno con su fecha.
• Su solicitud de tratamiento por escrito — La autorización que se debía dentro de un día hábil desde la presentación, y cualquier respuesta.
• Su solicitud del SDI — La fecha en que la presentó y cada aviso del EDD.
• Expedientes médicos y de pago — Incluido cualquier papel de antes de un recorte de personal o un despido que mencione la lesión.
• Nombres y fechas — Cada persona que le dijo algo sobre el reclamo, qué le dijo y cuándo.
• Si nunca le dieron un formulario de reclamo ni un aviso de sus derechos — Anótelo. Puede significar que un plazo nunca empezó.