¿Va a un QME? Del panel al reporte

Por qué un solo reporte pesa tanto

El evaluador contesta las preguntas de las que depende el reclamo.

Cuando el administrador de reclamos, o usted, no está de acuerdo con una opinión médica de su médico tratante, el desacuerdo no se resuelve discutiendo con el ajustadorAjustador La persona que maneja su reclamo para la aseguradora o para el patrón autoasegurado.. Pasa a un evaluador médico-legal: un Qualified Medical Evaluator escogido de un panel del estado, o un Agreed Medical Evaluator (evaluador médico acordado), un AMEAME Evaluador médico acordado (Agreed Medical Evaluator). Un médico en el que las dos partes se ponen de acuerdo. Solo está disponible si usted tiene abogado, y en la práctica es muy difícil deshacer esa elección después., si los dos lados tienen abogado y se ponen de acuerdo en un médico. En otros lugares, a un examen así se le suele llamar examen médico independiente, o IME.

Las preguntas que contesta el evaluador son las que mueven el dinero:

• ¿La lesión es del trabajo? Si hay reclamo, para empezar.
• ¿Está usted permanente y estacionario? Con eso termina la incapacidad temporal y empieza la incapacidad permanente.
• ¿Cuál es su impedimento? Se convierte en una calificación, luego en semanas y luego en dólares.
• ¿Cuánto se prorratea, es decir, se atribuye a otras causas? Eso reduce directamente la adjudicación, y por lo general es donde se pierden las sumas más grandes.
• ¿Cuáles son sus restricciones de trabajo? De ellas dependen el regreso al trabajo y el vale de reentrenamiento.
• ¿Necesita cuidado médico en el futuro? Si el tratamiento queda abierto de por vida, y cuánto vale en un arreglo.

También es una puerta. Un asunto médico en disputa, incluido si usted tiene impedimento permanente y cuánto, no se puede presentar ante un juez de ninguna manera a menos que haya un reporte del médico tratante y un reporte de un QME o AME. Sin reporte del evaluador, no hay fallo.

Y es la evidencia. El reporte del evaluador es el que se escribe para contestar las preguntas en disputa. Uno bien razonado se convierte en la evidencia médica sustancial en la que se apoya un juez.

El impedimento se califica con las Guías de la AMA (AMA Guides), Quinta Edición, y gran parte de esa calificación depende de sus actividades de la vida diaria: vestirse, dormir, manejar, levantar cosas, estar de pie frente al fregadero.

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La objeción que lo pone en marcha

Sin objeción, no hay panel.

Un panel viene después de una objeción a una opinión médica, por lo general a un reporte de su médico tratante con el que un lado no está de acuerdo: que usted está permanente y estacionario, un impedimento bajo, un alta para volver al trabajo, una opinión de que la lesión no es del trabajo.

El plazo para objetar es corto. Son 20 días desde que recibe el reporte si tiene abogado, y 30 días si no lo tiene. La objeción es la base legal del panel que viene después, y una objeción tardía o defectuosa puede deshacer el panel construido sobre ella.

Sin abogado, normalmente usted mismo pide el panel. La solicitud es el Formulario QME 105 (QME Form 105), y usted escoge la especialidad en el formulario: cirugía ortopédica para la espalda, psiquiatría para una lesión psiquiátrica, y así. Su empleador puede presentar la solicitud solo si usted no lo ha hecho dentro de 10 días.

Con abogado, cualquiera de los dos lados puede pedirlo, en el Formulario QME 106, y la especialidad se puede disputar. Pero no de inmediato: no antes del primer día hábil que caiga por lo menos 10 días después de que se envió la objeción por correo. Según Messele v. Pitco Foods, una decisión en banc de la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (WCABWCAB Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (Workers’ Compensation Appeals Board). El sistema de tribunales que decide estos casos. 23 oficinas de distrito en todo el estado.) de 2011, el correo a una dirección en California agrega cinco días, así que en la práctica son unos 15. Una solicitud prematura es nula, y vale la solicitud válida que el otro lado presente después.

El panel se tiene que notificar. El lado que genera un panel se lo notifica al otro lado dentro de un día hábil, con el comprobante de notificación (proof of service) y los documentos de respaldo. En Lopez v. Rockstar Staffing, una decisión de panel de la Junta de 2023, se anuló un panel solo porque se notificó tarde y sin los documentos de respaldo.

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Escoger entre tres

Sin abogado, usted escoge a uno. Con abogado, cada lado tacha a uno.

El panel está formado por tres evaluadores de la especialidad que se pidió, generados al azar por el estado.

Si usted no tiene abogado. Tiene 10 días para escoger a uno de los tres, comunicarse con el consultorio, hacer la cita y avisarle al administrador de reclamos. Si pasan los 10 días, el administrador de reclamos escoge al evaluador y le fija la cita a usted. Su empleador tiene prohibido hablar con usted sobre la elección. Un ajustador que le sugiere qué médico escoger le ha dado a usted motivo para pedir un remedio legal.

Si usted tiene abogado. Cada lado tacha un nombre dentro de 10 días, cinco más si el panel se notificó por correo en California. El médico que queda es el evaluador. Si un lado no tacha a tiempo, el otro lado puede escoger a cualquiera de los médicos que quedan. Después, su lado tiene 10 días para hacer la cita del examen y avisarle al empleador; si no, la defensa puede fijarla.

El plazo propio del lado que pide el panel no está resuelto: Crawford v. Northgate Landscape Management, una decisión de panel de 2019, permitió 10 días exactos, y Rodriguez v. Continuing Life, una decisión de panel de 2022, permitió 15. Las decisiones de panel no obligan a nadie. Cuente con el plazo más corto.

O un médico que escogen los dos lados. Con abogados en los dos lados, las partes pueden saltarse el panel y ponerse de acuerdo en un Agreed Medical Evaluator. Un AME suele tener más experiencia y el camino muchas veces es más rápido. Pero los jueces le dan mucho peso al reporte de un AME, y un lado que aceptó al médico difícilmente puede quejarse del resultado. Un mal reporte de panel se puede atacar desde varios ángulos; un mal reporte de AME es casi definitivo. Depende del médico en particular y de la parte del cuerpo, y no es una decisión para tomarse a la ligera.

¿Qué es un AME?

Antes del examen: el expediente que lee el evaluador

Lo que llega al médico, y lo que usted puede dejar fuera.

Los expedientes llegan al consultorio del evaluador antes que usted. Para cuando usted entra, el médico por lo general tiene su formulario de reclamo, el Doctor’s First Report (el primer reporte del médico), cada reporte de avance de su médico tratante, quizá la transcripción de su deposición (su declaración bajo juramento), y muchas veces videos de vigilancia.

Primero se los notifican a usted. El lado que quiera enviarle expedientes u otra información al evaluador tiene que notificárselos al otro lado por lo menos 20 días antes de enviarlos. La carta que plantea las preguntas para el evaluador se notifica por lo menos 20 días antes del examen.

Una parte la puede dejar fuera. Son los expedientes no médicos, como un video de vigilancia, un expediente de personal o publicaciones en redes sociales. Si usted los objeta dentro de 10 días, no se le pueden enviar al evaluador a menos que un juez lo ordene.

Todo lo demás va por escrito. Toda comunicación con el evaluador es por escrito y se envía al mismo tiempo al otro lado. Darle al médico una carta sin notificarla, o llamar al consultorio para explicar algo, es un contacto ex parte (con una sola de las partes) que se le atribuye a su lado. En Suon v. California Dairies, una decisión en banc de 2018, la Junta de Apelaciones dejó a discreción el remedio para eso, y eso puede significar perder al evaluador que usted quería. Lo que usted le dice al médico durante el examen mismo está protegido.

Su propia deposición puede ir primero. Si el empleador le toma su declaración bajo juramento y usted tiene abogado, el empleador paga los honorarios del abogado, y usted recibe una copia gratis de la transcripción. Léala, porque puede que el evaluador la lea.

Su deposición, y quién paga Me están siguiendo

La cita

Hacer la cita, cancelarla, y lo que le cuesta a usted.

Cuándo. El examen tiene que estar disponible dentro de 90 días de la solicitud de cita, o 120 días si las partes aceptan esperar. Pasado eso, cualquiera de los dos lados puede pedir un evaluador de reemplazo. Esos límites eran de 60 y 90 días hasta el 2 de febrero de 2023, así que una primera cita a cuatro meses es el sistema funcionando como funciona ahora.

El aviso. El consultorio del evaluador envía un aviso de cita, el Formulario QME 110, dentro de cinco días hábiles de la fecha en que se hizo la cita. Si usted no tiene abogado, también recibe el Formulario QME 108, que le dice, con razón, que no hay ningún cobro.

Lo que le cuesta a usted. Nada. No hay cobro ni copago por el examen ni por un intérprete. El empleador paga el transporte, las comidas y el hospedaje razonables, y la incapacidad temporal sigue por el tiempo de trabajo que usted pierda para ir. El millaje se debe pagar cuando le avisan de la cita, no después, a 76 centavos por milla por viajes hechos el 1 de julio de 2026 o después.

Cancelar. No cancele ni cambie la cita con menos de seis días hábiles de anticipación, a menos que tenga causa justificada. Si sí tiene causa justificada, cancele por escrito y notifíquele sus razones al otro lado.

No ir. Al trabajador que no va o se niega a ir, o que obstaculiza el examen, se le suspende el derecho a seguir adelante con el reclamo. Llegar más de 30 minutos tarde o irse antes de que termine el examen activa el cobro por cita perdida, y lo mismo pasa si el intérprete no se presenta. Confirme al intérprete varios días antes.

Reembolso de millaje y viajes Necesito un intérprete

En el consultorio

No es tratamiento. Es un examen para una disputa.

El médico cuyo nombre aparece en el reporte es quien hace el trabajo. Solo el médico que firma puede tomarle su historial, revisar sus expedientes y escribir las conclusiones. El reporte lo tiene que declarar bajo pena de perjurio, y un reporte que rompe la regla se puede atacar.

El historial es donde se decide el caso. Cómo pasó la lesión, en sus propias palabras; sus tareas en el trabajo; cada síntoma en cada parte del cuerpo; sus actividades diarias; lesiones, reclamos y adjudicaciones anteriores; su tratamiento. Espere las mismas preguntas más de una vez, en distinto orden.

Luego, el examen físico. El rango de movimiento, muchas veces medido con un inclinómetro, la fuerza, la sensibilidad, pruebas de provocación y la forma de caminar. Calcule entre una hora y media y tres horas para una evaluación ortopédica de rutina. Para una evaluación psiquiátrica con pruebas, de tres a cinco horas, a veces en más de una visita.

Un intérprete, si lo necesita. Un intérprete certificado, identificado en el aviso de cita y pagado por el administrador de reclamos. Nunca un familiar: un historial inexacto en este reporte lo sigue durante todo el caso.

Quién más puede entrar. Ninguna ley ni reglamento le garantiza un acompañante en el cuarto del examen. En la sala de espera, por lo general sí; en el cuarto del examen, decide el evaluador. Una decisión de panel de la Junta de Apelaciones le permitió a un trabajador hacer una grabación de audio, a su propio costo. No obliga a nadie y cada consultorio es distinto, así que avise por escrito con anticipación si quiere grabar.

El evaluador anota lo que usted le dice. Un límite que usted no menciona es un límite que no se califica.

El evaluador anota lo que usted le dice. Un límite que usted no menciona es un límite que no se califica.

Qué pasa en mi cita de QME

Exacto, en las dos direcciones

La mayor parte del valor se pierde por quedarse corto, no por exagerar.

Los trabajadores lesionados rara vez pierden valor en un QME por mentir. Lo pierden por ser educados, y por olvidar.

• Reportar de menos. “Ahí la llevo” y “no es para tanto” son reflejos, y terminan en el reporte como hallazgos. Las Guías califican el impedimento en buena parte a través de las actividades de la vida diaria. Así, un trabajador que le resta importancia saca un número más bajo que el mismo trabajador describiendo con exactitud los mismos límites. Aguantarse aquí no se premia. Se califica.
• Dejar fuera una parte del cuerpo. El evaluador tiene que tratar los asuntos en disputa que surgen de las lesiones reportadas en los formularios de reclamo presentados antes de su primera cita. Una parte del cuerpo que usted nunca menciona, y que no está en los expedientes, se queda sin calificar. Eso incluye el hombro que cedió por proteger la espalda.
• Contradecir el expediente. El evaluador tiene todo el expediente, y una versión distinta de cómo pasó o de cuándo empezaron los síntomas se lee como un problema de credibilidad.
• Esconder una lesión anterior. Si se lo piden, la ley le exige revelar las incapacidades permanentes anteriores. Y se presume de manera concluyente que una adjudicación anterior de incapacidad permanente todavía existe al momento de la lesión nueva. El otro lado la va a encontrar; consta en los registros. Revélela, y luego describa qué tan bien se había recuperado en realidad. Una lesión anterior no tumba un reclamo. El prorrateo es a la incapacidad anterior, no a la lesión anterior.
• Pruebas que miden el esfuerzo. Las evaluaciones incluyen medidas de validez, como revisiones de consistencia y pruebas de fuerza de agarre. Contenerse para proteger un brazo adolorido se puede calificar como inválido. Dé de verdad su mejor esfuerzo y diga en voz alta cuando el dolor lo detenga. “Se detuvo por dolor” en el reporte es un dato; un esfuerzo débil sin explicación es una señal de alerta.
• Exagerar. Hace tanto daño como minimizar, porque las pruebas y el video lo detectan.

Describa los altibajos. La mayoría de las lesiones tienen días buenos y días malos. “En un día bueno lo puedo hacer, y luego quedo tirado el resto del día” es la verdad. Es lo que el evaluador necesita para calificarlo, y concuerda con cualquier video de un día bueno. Y sea específico. “Puedo estar de pie unos veinte minutos antes de tener que sentarme” es un hallazgo que sirve. “Me duele estar de pie” no lo es.

Prorrateo

El reporte: 30 días, y luego a leerlo

Tiene que estar listo un mes después del examen, y se lee la semana en que llega.

El evaluador tiene 30 días desde el día en que lo vio para terminar y notificar el reporte. Una prórroga se pide en el Formulario QME 112, a más tardar cinco días antes de que se venzan los 30 días. Que falten expedientes no es motivo para una prórroga: el evaluador reporta con lo que tiene.

La trampa de un reporte tardío. Solo se puede conseguir un evaluador de reemplazo por un reporte tardío si un lado objetó el retraso por escrito antes de que se notificara el reporte, y adjunta esa objeción a la solicitud. Objete el día 31 y el remedio está ahí; espere a que llegue un reporte desfavorable el día 45 y ya no está. Cuando el reemplazo se pide como se debe, ningún lado le debe nada al evaluador que se atrasó.

Siendo realistas, de la objeción al reporte pasan de cuatro a ocho meses. Cuando llega el reporte, es largo y técnico, y casi nadie lo lee con cuidado. Léalo en este orden.

¿Se aborda cada parte del cuerpo lesionada? No solo mencionada en el historial, sino abordada, con hallazgos y un impedimento. Una parte del cuerpo que aparece en sus expedientes de tratamiento pero no en este reporte no aporta nada a la calificación.

¿Las restricciones de trabajo son específicas? Libras, horas, posiciones, frecuencias, superficies. “Trabajo ligero” no es una restricción, y una restricción vaga es la raíz de la mayoría de las disputas sobre el regreso al trabajo.

¿El impedimento se expresa como impedimento de persona entera, y con el método indicado? Un porcentaje de brazo o de pierna no es un porcentaje de persona entera. La pérdida total de una extremidad superior es el 60% de la persona entera, y la de una extremidad inferior, el 40%. Un reporte de hombro que dice “20% de extremidad superior” significa 12% de persona entera, no 20. Esa es la fuente de confusión más común en una calificación. El reporte debe indicar el método; un número sin método no se puede revisar.

¿El párrafo de prorrateo se explica? Puede decidir más del caso que cualquier otro párrafo. Según EscobedoEscobedo La decisión en banc que exige que una opinión de prorrateo explique cómo y por qué. Un porcentaje sin razonamiento no es evidencia sustancial. v. Marshalls, una decisión en banc de la Junta de Apelaciones de 2005, un médico que le atribuye parte de una incapacidad a algo distinto de la lesión de trabajo tiene que explicar cómo y por qué. Un porcentaje pegado a una condición con nombre, sin razonamiento, no es evidencia sustancialEvidencia sustancial El estándar que una opinión médica tiene que cumplir para sostener una determinación.. Revise la lista de expedientes revisados: un médico que prorratea a una condición vieja sin haber revisado nada de antes de la lesión no tiene base en los hechos para ese número.

¿Falló la calificación estricta? Algunas lesiones califican mal si se sigue el libro al pie de la letra. Según Almaraz/GuzmanAlmaraz/Guzman La doctrina que le permite al médico apartarse de la calificación estricta de las AMA Guides cuando esa calificación no refleja con exactitud el deterioro, usando otro método dentro de las “cuatro esquinas” de las Guides., una decisión en banc de 2009, un evaluador puede usar otro método dentro de las Guías cuando la calificación estricta claramente no refleja el impedimento. Pero el reporte tiene que explicar por qué falla la calificación estricta y por qué la alternativa es más exacta.

¿Se describe el cuidado médico futuro? Lo que va a necesitar, y por cuánto tiempo. En cualquier reclamo con un aparato, un reemplazo de articulación, medicamento continuo o una condición que avanza, lea este párrafo antes de cualquier plática de arreglo.

¿La causa se establece con la prueba correcta? Para una lesión física, California exige solamente que el trabajo sea una causa que contribuyó, no la única causa ni la principal. Un reporte que le exige a usted un estándar más alto está aplicando la prueba equivocada.

¿El historial está bien? Léalo como si fuera la transcripción de una deposición, porque se va a usar como una.

Cómo leer su reporte médico-legal ¿Qué es Almaraz/Guzman?

Cuando el reporte está mal

Corrección, un reporte suplementario o contrainterrogatorio.

Si usted no tiene abogado. Puede pedirle al evaluador que corrija errores de hecho, en el Formulario QME 37, dentro de 30 días de recibir el reporte. La solicitud se notifica al evaluador, al administrador de reclamos y a la Unidad de Evaluación de Incapacidad del estado (Disability Evaluation Unit). El evaluador tiene entonces 10 días para decidir si hacen falta correcciones y presentar un reporte suplementario que diga si cambian alguna opinión, o 15 días si el administrador de reclamos también lo pidió. Por separado, la Unidad de Evaluación de Incapacidad convierte el reporte en una calificación sumaria, y usted tiene 30 días desde que recibe esa calificación para pedir por escrito una reconsideraciónReconsideración La apelación contra una orden final. 20 días. Una orden que no es final se impugna, en cambio, con una petición de remoción (Petition for Removal)..

Si usted tiene abogado. No hay un plazo fijo para objetar el fondo del reporte. Los remedios son estos: un reporte suplementario, que tiene que entregarse dentro de 60 días de la solicitud y se puede extender 30 días por acuerdo; el contrainterrogatorio del evaluador en una deposición, pagado por el empleador, con el evaluador disponible dentro de 120 días del aviso; y una moción que ataque el reporte por no ser evidencia sustancial. Una opinión de prorrateo que no cumple con Escobedo es el blanco de siempre.

Cuándo no necesita un abogado para esto

El camino sin abogado está hecho para recorrerlo solo.

Muchos trabajadores pasan por un panel sin abogado, y las reglas están escritas para eso. Los formularios son gratis, usted mismo escoge al evaluador, y el oficial de Información y Asistencia del estado le ayuda con los formularios sin costo. Si la pregunta es sobre una sola parte del cuerpo, el reclamo está aceptado y el reporte le parece correcto, puede que no necesite a nadie.

Vale la pena una consulta cuando sube lo que está en juego: un prorrateo a una lesión anterior, vigilancia que le notificaron con 10 días para objetar, una deposición que el empleador ya convocó (en la que, si usted tiene abogado, el empleador paga los honorarios de su abogado), un reporte que deja fuera una parte del cuerpo o que califica una lesión que las Guías manejan mal, o la decisión entre un panel y un AME. Una consulta con esta oficina no cuesta nada, y si no hay nada que valga la pena hacer, se lo diremos.

Cuándo no necesita abogado

Un expediente para llevar al QME

Por escrito antes del día, no de memoria en el consultorio.

• Cada parte del cuerpo y cada síntoma — Por escrito, incluidos los que empezaron porque usted compensaba la primera lesión.
• Lo que no puede hacer en casa — Vestirse, bañarse, cocinar, dormir, manejar, cargar a un niño, abrir frascos, subir escaleras. Frecuencia y duración: cuánto tiempo, qué tan seguido.
• Sus lesiones, reclamos y adjudicaciones anteriores — Fechas, partes del cuerpo y qué tan bien se había recuperado antes de esta lesión.
• Estudios de imagen y expedientes que usted tenga — Cualquier cosa que tal vez no se envió, notificada como se debe al otro lado si va a llegar al médico.
• Las fechas que ponen a correr los plazos — El día en que recibió el reporte que objetó, el día en que se notificó el panel y el día del examen, para que pueda contar hasta 30.