“IMR(독립 의료 심사)이 거부를 유지했습니다.”

IMR 자체에 대한 불복이 거의 통하지 않는 이유

IMR 결정에 불복할 수 있는 사유는 좁고 대부분 절차적입니다 — Administrative Director(DWCDWC 산재보상국(Division of Workers’ Compensation)으로, 노사관계국(Department of Industrial Relations) 소속입니다. 이 제도를 운영합니다. Information Services Center(정보 서비스 센터): 1-800-736-7401. 행정국장)가 권한 없이 또는 권한을 넘어 행위한 경우, 결정이 사기로 얻어진 경우, 심사자에게 중대한 이해충돌이 있었던 경우, 결정이 편견에서 비롯된 경우, 또는 전문가 의견이 아니라 통상의 지식으로 알 수 있는 명백히 잘못된 사실 인정에 근거한 경우입니다. 선서를 붙인(verified) 불복 신청은 결정이 우편으로 발송된 날로부터 30일 안에 해야 합니다.

의학적 결론에 동의하지 않는다는 것은 사유가 되지 않습니다. 항소법원은 Stevens v. WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. (2015)에서 이 체계를 지지했고, 현실적으로 의학적 결과는 그대로 유지됩니다.

그러니 쓸모 있는 질문은 “이것에 어떻게 불복하는가”가 아닙니다. “그 밖에 무엇이 통하는가”입니다.

여전히 통하는 네 가지

1. 애초에 utilization review(치료 필요성 심사, 이하 UR) 결정에 결함이 있었는지 확인하십시오

기한을 넘긴 치료 필요성 심사UR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다. 결정은 애초에 IMR로 해결할 대상이 아닙니다 — Dubon II (WCAB en banc, 2014)에 따라 무효이고, 다툼은 판사에게 갑니다. 판사 쪽이 실질적으로 더 나은 판단 기관입니다. UR 결정의 다른 모든 결함은 IMR이 판단합니다.

먼저 확인할 것: UR 결정이 요청을 받은 때로부터 기한 안에 내려졌고, 송달받아야 할 모든 사람에게, 정해진 기한 안에 송달되었습니까? 그다음은 UR 결정의 다른 결함들로, 이것은 IMR 안에서 제기합니다: 해당 분야에 적격한 의사가 내렸습니까 — 의학적 필요성을 이유로 수정하거나 거부할 수 있는 것은 의사뿐입니다 — 그리고 요청된 것을 실제로 다루었습니까?

의견 차이로서가 아니라 결함으로서 제기해야 합니다. UR 거부를 확인하는 방법.

2. 새로운 정보를 담은 새 요청

IMR 결정은 그때 제출된 요청을 해결할 뿐입니다. 새로운 임상 정보로 뒷받침되는 새 요청은 — 실패한 보존적 치료 시도, 새로운 진단 소견, 본인 상태의 변화, 가이드라인을 직접 다루는 전문의의 의견 — 새로운 요청입니다.

통하는 것은 심사자가 인용한 가이드라인에 대한 대응입니다 — 원래 요청을 그대로 다시 내는 것이 아니라, 그 가이드라인에 구체적으로 답하는 것입니다. 대부분의 가이드라인 경로는 덜 침습적인 무언가가 먼저 실패했다는 기록을 요구합니다 — 그리고 그 기록은 진료 차트에는 있지만 요청서에는 없는 경우가 많습니다.

3. 가이드라인이 바뀌었는지 확인하십시오

바뀌었습니다. 최근에, 그리고 여러 차례:

• 치료 필요성 심사 규정은 2026년 4월 1일부터 개편되었습니다.
• MTUSMTUS 의료 치료 이용 기준(Medical Treatment Utilization Schedule). 캘리포니아의 치료 지침입니다. 그중 네 가지 — 어깨, 팔꿈치, 손·손목·아래팔, 외상성 뇌손상 — 가 2026년 1월 2일에 교체되었습니다. 지침 네 건이 2026년 1월 2일부터 교체되었습니다 — 어깨, 팔꿈치, 손, 손목, 아래팔, 그리고 외상성 뇌 손상 — 그리고 또 한 묶음이 2026년 6월 1일에 시행되었습니다: 초기 치료 접근, 만성 통증, 눈 질환.

대체된 가이드라인에 근거한 거부는 더 이상 존재하지 않는 것에 근거하고 있는 것입니다.

4. MPN(회사가 지정한 의료 네트워크) 경로 — 다른 제도입니다

분쟁이 사실은 특정 치료가 필요한지가 아니라 어느 의사의 의견이 기준이 되는지에 관한 것이라면, 대신 MPNMPN 회사가 지정한 의료 네트워크(Medical Provider Network). 고용주가 정해 둔 의사 명단입니다. 첫 진료 이후에는 허락 없이 그 안에서 의사를 바꿀 수 있습니다. 절차가 적용됩니다 — 두 번째 의견, 세 번째 의견, 그리고 MPN 독립 의료 심사.

그리고 그 경로에는 IMR에 없는 출구가 있습니다: MPN 심사자가 본인의 손을 들어 주면, “the injured employee may seek the disputed treatment or diagnostic service from a physician of his or her choice from within or outside the medical provider network” — 즉 다친 근로자는 다툼이 된 치료나 진단 서비스를 네트워크 안이든 밖이든 본인이 고른 의사에게서 받을 수 있고 — 그 비용은 고용주가 책임집니다.

MPN 절차의 작동 방식.

그리고 그동안에는

치료를 중단하지 마십시오. 치료 공백은 인과관계, 신빙성, 영구장해PD 영구장해(Permanent Disability). 남는 손상에 대한 급여입니다. 주당 금액이 다르고 훨씬 낮습니다 — 2026년 최고액은 주당 $290입니다.에서 본인에게 불리하게 쓰입니다.

거부 때문에 잃은 것을 기록하십시오 — 늘어난 증상, 잃은 기능, 악화된 상태. 거부 때문에 상태가 나빠졌다면 그것은 본인의 영구장해와 관련이 있고, 업무상 치료가(또는 그 거부가) 장해를 일으킨 경우에는 피고 측의 apportionment(기여도 분할기여도 분할 영구장해를 업무상 원인과 업무 외 원인으로 나누는 것입니다. 나누는 대상은 장해이지, 영상 소견이 아닙니다.) 주장이 더 어려워집니다. 자세히.