MPN(회사가 지정한 의료 네트워크) — 담당 의사를 고르고 바꾸는 법

다치기 전에 개인 주치의PTP 주치의(Primary Treating Physician). 본인의 치료를 이끄는 의사입니다.를 사전 지정(predesignation)해 두지 않았다면, 부상을 신고한 뒤 처음 30일 동안은 고용주가 치료를 통제합니다. 그 뒤에는 의사를 바꿀 수 있지만, MPN이 있으면 그 안의 의사로 바꾸는 것입니다. 사전 지정을 해 두었다면 본인의 의사에게 갑니다.

• 비업무상 상해를 보장하는 건강보험이 있어야 합니다 — § 4600(d)의 요건입니다.
• 그 의사는 이전에 본인을 진료한 적 있는 주치의(primary care physician)여야 합니다 — 사전 지정을 위해 새로 고른 의사는 안 됩니다.
• 그 의사가 이전에 본인을 진료했고, 진료 기록을 보관하고 있으며, 사전 지정에 미리 동의해야 합니다 — 의사의 동의는 사전 지정의 일부입니다.
• 부상 전에 고용주에게 서면으로 통지해야 합니다 — 모든 요건은 부상 전에 갖춰져 있어야 합니다.
• 척추교정사(chiropractor), 침구사, 심리학자는 사전 지정할 수 없습니다 — 이 조항에 따른 제한입니다.

모든 고용주는 채용 시 또는 첫 급여 기간이 끝날 때까지 사전 지정 양식과 안내를 주게 되어 있습니다. 대부분의 근로자는 구경도 못 합니다. 이 글을 읽고 계신 지금 다친 상태가 아니라면, 오늘 사전 지정을 해 두십시오. 10분이면 되고, 다친 뒤에는 아무 소용이 없습니다.

첫 진료 이후에는 MPN 안에서 치료의를 바꿀 수 있고, 누구의 승인도 필요하지 않습니다. 치료 과정에서 가장 덜 쓰이는 권리입니다.

고용주는 MPN 의료진 명단을 볼 수 있게 해 주어야 하고, 그 명단은 최신이어야 합니다. 쓸 만한 명단을 받지 못하면 서면으로 그렇게 말씀하십시오 — 접근 가능하고 실제로 진료가 가능한 의료진을 내놓지 못하는 네트워크에는 문제가 있는 것입니다. 그리고 부상에 맞는 전문의를 네트워크 안에서 요청할 수 있습니다.

Labor Code §§ 4616.3 및 4616.4는 단계적으로 올라가는 절차를 둡니다: MPN 안의 다른 의사에게 받는 2차 소견, 다툼이 계속되면 또 다른 MPN 의사에게 받는 3차 소견, 그리고 그다음 “if, after the third physician’s opinion, the treatment or diagnostic service remains disputed, the injured employee may request an MPN independent medical reviewIMR 독립 의료 심사(Independent Medical Review). UR 거부에 대한 불복 절차입니다. 30일(분쟁이 MTUS Drug List에 있는 약에 관한 것뿐이라면 10일)..”(3차 소견 이후에도 치료나 진단 서비스에 대한 다툼이 남아 있으면, 다친 근로자는 MPN 독립 의료 심사를 신청할 수 있다.)

신청 방법: 행정국장(administrative director)이 제공하는 한 장짜리 “MPN Independent Medical Review Application”(MPN 독립 의료 심사 신청서)에 진료 기록 제공에 관한 서명된 동의서를 붙여 냅니다. 시한: 검진일로부터 30일 이내에 판단이 나옵니다. 그리고 심사자가 건강에 임박하고 중대한 위협이 있을 수 있다고 서면으로 확인하면, 절차가 앞당겨져 3일 이내에 보고서가 나옵니다.

가장 중요한 부분 — § 4616.4

심사자가 다투어진 치료가 규정에 부합한다고 판단하면, “the injured employee may seek the disputed treatment or diagnostic service from a physician of his or her choice from within or outside the medical provider network,”(다친 근로자는 네트워크 안이든 밖이든 원하는 의사에게서 다투어진 치료나 진단 서비스를 받을 수 있다) 그리고 “the employer shall be liable for the cost.”(그 비용은 고용주가 부담한다)

그것이 출구입니다. 절차를 끝까지 밟아 이긴 근로자는 그 치료에 관한 한 더 이상 네트워크에 묶이지 않고, 비용은 고용주가 냅니다.

MPN 심사와 utilization reviewUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다.(치료 필요성 심사, 이하 UR)·IMR(독립 의료 심사)은 서로 다른 두 제도이고, 둘을 헷갈리면 사건을 잃습니다.

UR 거부는 MPN 절차가 아니라 IMR로 다툽니다.

UR이 어떻게 작동하는지, 그리고 거부 통지를 어떻게 확인하는지 IMR이 어떻게 작동하는지