“Medicare를 받고 있습니다.”

모든 것의 밑바탕에 있는 규칙

Medicare는 2차 지급자입니다. Medicare Secondary Payer Act(Medicare 2차 지급자법)에 따라, Medicare는 산재보상 합의가 부담하기로 되어 있던 치료비를 지급하지 않습니다.

즉: 향후 치료를 합의로 정리해 버린 뒤 같은 부상의 치료비를 Medicare에 청구하면, Medicare는 거절할 수 있습니다 — 본인이 합의에서 그 치료에 배정된 금액에 해당하는 만큼을 다 쓸 때까지.

그것이 실제 위험입니다. 벌금이 아닙니다. 다친 바로 그 신체 부위에 대한 의료 보험 적용의 공백입니다.

Medicare Set-Aside란 무엇인가

Workers’ Compensation Medicare Set-AsideMSA — Medicare Set-Aside Medicare의 이해관계가 걸린 경우, 장래의 부상 관련 치료를 위해 따로 떼어 두는 자금입니다. CMS는 현재 수급자라면 $25,000 초과, 30개월 안에 가입이 예상되면 $250,000 초과일 때 심사합니다.(산재보상 Medicare 유보금)는 합의금 가운데 일부를 떼어, 원래라면 Medicare가 부담했을 향후 부상 관련 치료에 쓰도록 지정해 둔 것입니다. 본인은 그 돈을 그 치료에 쓰고, 기록을 남기며, 적절하게 소진되면 Medicare가 다시 지급하기 시작합니다.

본인의 돈입니다. 수수료도 아니고, 본인에게서 떼어 가는 돈도 아닙니다. 쓸 수 있는 용도가 제한될 뿐입니다.

일시금으로 받을 수도 있고 기간에 걸쳐 나눠(structured) 받을 수도 있으며, 분할 지급형 MSA(Medicare 유보금)가 다친 근로자에게 더 나은 경우가 많습니다 — 보험사가 마련하는 비용이 덜 들어 합의의 다른 부분에서 더 받을 수 있다는 뜻일 수 있고, 해마다 다시 채워지므로 한 해 상황이 나빠도 다 소진되지 않습니다.

CMS가 실제로 심사하는 경우

이것은 CMS(Medicare·Medicaid 서비스 센터)의 심사 기준선이고, 이 구분이 중요합니다.

• 본인이 지금 Medicare 수급자이고 합의 총액이 $25,000를 넘는 경우, 또는
• 30개월 안에 Medicare에 가입할 것으로 합리적으로 예상되고 합의 총액이 $250,000를 넘는 경우.

이것은 CMS가 제안서를 심사하는 기준선입니다. 법적인 안전지대(safe harbor)가 아닙니다. Medicare의 이해관계를 고려할 의무는 금액과 상관없이 존재합니다 — 기준선 아래의 합의라도 부상 관련 치료를 Medicare에 떠넘기도록 짜서는 안 됩니다. $24,000짜리 합의라서 Medicare는 상관없다고 말하는 사람은 법이 아니라 심사 절차를 설명하고 있는 것입니다.

“30개월 안의 합리적 예상”에 걸리는 사람이 많습니다

사회보장 장애연금(Social Security Disability)을 신청했거나, 거부되어 이의를 제기하고 있거나, 62½세 이상이거나, 말기 신장 질환(end-stage renal disease)이 있다면 이 범주에 들어갑니다. 많은 다친 근로자가 모르는 채 이 범주에 들어 있습니다.

62½세이고 큰 사건을 합의하고 있다면, 오늘 Medicare 가입자가 아니더라도 이것이 본인에게 적용됩니다.

조건부 지급(conditional payments) — 별개의 문제

유보금과는 별개로: 산재보상이 부담했어야 할 치료비를 Medicare가 이미 지급했다면, Medicare는 그 과거 지급분에 대해 회수할 권리(right of recovery)를 가집니다. 합의 전이나 합의 시점에 해결되며, 짐작할 것이 아니라 요청해서 확인하고 협상해야 하는 실제 금액입니다.

서로 다른 두 의무 — 하나는 과거를, 하나는 미래를 봅니다. 둘 다 처리해야 합니다.

실무적으로 뜻하는 것

Medicare를 어떻게 처리했는지 모른 채 향후 치료를 닫는 Compromise and ReleaseC&R — Compromise and Release 장래의 의료 치료를 영구히 닫는 일시금입니다.(합의 및 청구권 포기, 이하 C&R)에 서명하지 마십시오. 직접 물어보십시오: 유보금이 준비되었는지, 금액은 얼마인지, CMS 심사를 요청했는지, 배정 보고서(allocation report) 비용은 누가 내는지.

그리고 “open medical”(향후 치료를 열어 두는 방식)도 선택지라는 것을 알아 두십시오. 향후 치료를 보험사 부담으로 남겨 두는 Stipulated Award(장해 등급 합의에 따른 재정)는 이 문제 전체를 피합니다. 특히 앞으로 수술이 예정되어 있다면, C&R이 제시하는 추가 금액보다 더 가치 있는 경우가 많습니다. C&R과 Stips의 차이.

Medicare를 받고 있거나 곧 받게 되는데 누군가 합의 금액을 내밀었다면 — 그때가 바로 누군가에게 읽어 보게 할 때입니다.