“Estoy en Medicare.”

La regla que está debajo de todo

Medicare es un pagador secundario. Bajo la Ley de Pagador Secundario de Medicare, Medicare no paga tratamiento que un arreglo de compensación laboral debía cubrir.

Es decir: si usted vende su tratamiento médico futuro en un arreglo y después le pide a Medicare que pague tratamiento de esa misma lesión, Medicare puede negarse — hasta que usted haya gastado una cantidad equivalente a la que su arreglo asignó para eso.

Ese es el riesgo real. No una multa. Un hueco en su cobertura de salud, para la parte del cuerpo donde se lesionó.

Qué es un Medicare Set-Aside

Un Workers’ Compensation Medicare Set-AsideMSA — Medicare Set-Aside Fondos apartados para el cuidado futuro relacionado con la lesión cuando hay un interés de Medicare de por medio. CMS revisa arriba de $25,000 si usted ya recibe Medicare, o arriba de $250,000 si se espera que se inscriba dentro de 30 meses. es una parte de su arreglo que se aparta y se destina al tratamiento futuro relacionado con la lesión que Medicare de otro modo cubriría. Usted lo gasta en ese tratamiento, guarda registros, y cuando se agota correctamente Medicare vuelve a pagar.

Es su dinero. No es una cuota y no se lo retienen. Está restringido en qué se puede gastar.

Se puede pagar como suma global o estructurado con el tiempo, y un MSA estructurado muchas veces le conviene más al trabajador lesionado — le cuesta menos financiarlo a la aseguradora, lo cual puede significar más en otra parte del arreglo, y se repone cada año, así que un mal año no lo agota.

Cuándo CMS de verdad revisa uno

Estos son umbrales de revisión de CMS, y la distinción importa:

• Usted es beneficiario de Medicare hoy y el arreglo total pasa de $25,000; o
• Usted tiene expectativa razonable de inscribirse en Medicare dentro de 30 meses y el arreglo total pasa de $250,000.

Estos son umbrales para que CMS revise una propuesta. No son puertos seguros legales. La obligación de considerar el interés de Medicare existe sin importar los números — un arreglo por debajo del umbral tampoco se puede estructurar para pasarle a Medicare la atención de la lesión. Quien le diga que un arreglo de $24,000 hace irrelevante a Medicare está describiendo el proceso de revisión, no la ley.

Lo de “expectativa razonable dentro de 30 meses” agarra a mucha gente

Usted está en esa categoría si solicitó incapacidad del Seguro Social, si se la negaron y está apelando, si tiene 62½ años o más, o si tiene enfermedad renal terminal. Muchísimos trabajadores lesionados están ahí sin saberlo.

Si tiene 62½ años y va a arreglar un caso grande, esto le aplica aunque hoy no esté en Medicare.

Pagos condicionales — el tema aparte

Distinto del set-aside: si Medicare ya pagó tratamiento que la compensación laboral debía haber cubierto, Medicare tiene derecho a recuperar esos pagos pasados. Eso se resuelve antes del arreglo o al momento del arreglo, y es una cifra real que hay que pedir y negociar, no suponer.

Dos obligaciones distintas — una mira hacia atrás, la otra hacia adelante. Las dos hay que atenderlas.

Qué significa esto en la práctica

No firme un Compromise and ReleaseC&R — Compromise and Release Una sola suma que cierra el tratamiento médico futuro de forma permanente. que cierre el tratamiento médico futuro sin saber cómo se manejó Medicare. Pregunte directamente: si se preparó un set-aside, de cuánto es, si se pidió la revisión de CMS, y quién paga el reporte de asignación.

Y sepa que dejar el “tratamiento médico abierto” es una opción. Un Stipulated Award que deja el tratamiento médico futuro a cargo de la aseguradora evita todo el problema. Muchas veces vale más que los dólares extra que ofrece un C&R, sobre todo si tiene una cirugía en su futuro. C&R frente a Stips.

Si usted está en Medicare, o cerca de estarlo, y alguien le puso enfrente una cifra de arreglo — ese es el momento de que alguien la lea.