“약국에서 약값을 내라고 합니다.”

왜 이런 일이 생기는가

청구가 아직 승인되지 않았습니다. 가장 흔한 이유입니다. 그러나 그 경우에도, 법은 claims administratorclaims administrator / adjuster 보험사나 자가보험 고용주를 위해 본인 청구를 처리하는 사람입니다.(보험사 측 청구 담당자)에게 본인이 청구 서식을 제출한 날부터 청구가 승인되거나 거부될 때까지 최대 $10,000의 치료를 승인하도록 요구하며 — 여기에는 처방약이 포함됩니다. 담당자(adjuster)에게 “five-four-oh-two-c”(§ 5402(c))라는 말을 하십시오. 대화가 달라집니다.

그 약이 약품 목록(formulary)에 없습니다. 캘리포니아에는 산재보상 약품 목록이 있습니다. 면제(exempt)로 지정된 약은 사전 승인 없이 조제되고, 비면제 약은 먼저 사전 승인을 받아야 합니다. 이것은 거부가 아니라 서류 문제입니다 — 의사가 요청서를 제출하면 utilization reviewUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다.(치료 필요성 심사, 이하 UR)를 거칩니다.

약국이 그 보험사와 연결되어 있지 않습니다. 어떤 약국은 산재보상 청구를 처리하지 않거나, 그 청구가 등록되어 있지 않습니다. 보험사가 어느 약국 네트워크를 쓰는지 담당자에게 물어보십시오.

사전 승인이 대기 중입니다. 오피오이드, 조제 약(compounded medication), 그리고 비싼 약이라면 무엇이든 흔한 일입니다.

아무도 약국에 청구 번호를 보내지 않았습니다. 위의 어느 것보다 흔합니다.

순서대로 해야 할 일

1. 담당자에게 전화해 청구 번호, 보험사의 약제 급여 관리 회사(pharmacy benefit manager), 네트워크 약국을 물어보십시오. 누구와, 언제 통화했는지 적어 두십시오.

2. 청구가 제출되었지만 승인되지 않았다면, § 5402(c)와 $10,000를 언급하십시오.

3. 의사 진료실에 승인 요청서를 제출해 달라고 하십시오 — 비면제 약인 경우입니다. 진료실에서는 일상적으로 하는 일이고, 대개 그냥 아직 하지 않았을 뿐입니다.

4. 이미 본인 돈으로 냈다면 — 영수증을 모두 보관하십시오. 업무상 부상에 대해 본인이 직접 구입한 약은 상환받을 수 있고, 영수증이 그 청구의 전부입니다. 서면으로 제출하십시오.

5. UR에서 거부되었다면, IMRIMR 독립 의료 심사(Independent Medical Review). UR 거부에 대한 불복 절차입니다. 30일(분쟁이 MTUS Drug List에 있는 약에 관한 것뿐이라면 10일).(독립 의료 심사)을 신청할 수 있는 기한은 짧습니다 — 그리고 이 페이지의 경우에는 더 짧은 쪽입니다. 분쟁이 MTUSMTUS 의료 치료 이용 기준(Medical Treatment Utilization Schedule). 캘리포니아의 치료 지침입니다. 그중 네 가지 — 어깨, 팔꿈치, 손·손목·아래팔, 외상성 뇌손상 — 가 2026년 1월 2일에 교체되었습니다. Drug List(MTUS 약품 목록)에 있는 약에 관한 것뿐이라면 § 4610.5(h)(1)(A)에 따라 기한은 10일이고, 그 밖의 모든 경우에는 § 4610.5(h)(1)(B)에 따라 30일입니다. 놓치면 분쟁은 끝납니다. (예외 하나: 거부 통지에 IMR 신청서와 주소가 적힌 봉투가 동봉되지 않았다면 기한은 시작되지도 않았습니다.) 거부에 이의를 제기하는 방법.

기다릴 수 없다면

약을 타지 못하고 있다고 의사에게 말하십시오. 승인이 필요 없는 면제 대체약이 있는 경우가 많고, 본인이 약 없이 지내고 있다는 것을 모르는 의사는 본인이 약을 먹고 있다고 여길 것입니다 — 그러면 보고서에 쓰는 내용이 달라집니다.

그리고 담당자에게 서면으로 말하십시오. 필요한 약의 승인을 거부했다는 기록은 증거가 되고, 치료 제공을 지연하면 제재가 붙을 수 있습니다. 지연의 가치.

피해야 할 것

본인 건강보험으로 처리하고 잊어버리지 마십시오. 당장은 해결되지만 나중에 lienlien 본인의 회수금에 대한 청구입니다. 법은 (a)부터 (i)까지 아홉 가지 유형을 열거하며, 그중 EDD 상환이 사람들을 가장 놀라게 합니다.(상환 청구권)이 생깁니다. 꼭 그래야 한다면, 나중에 제대로 정리할 수 있도록 기록을 보관하십시오. 그것이 어떻게 정리되는지.