¿Un manguito rotador reparado, calificado en cero? Cómo se mide el hombro y qué revisar

El hombro se califica por cómo se mueve

El rango de movimiento es casi todo el método.

La incapacidad permanente empieza con un número llamado deterioro de persona entera (en inglés, whole person impairment o WPIWPI — deterioro de la persona entera El porcentaje de las AMA Guides sobre el que se arma una calificación. El porcentaje de una extremidad no es el porcentaje de la persona entera: 100% de extremidad superior = 60% de persona entera, 100% de extremidad inferior = 40%. Esta es la fuente de confusión más común en una calificación.). Lo produce un médico, normalmente su médico tratante o un Evaluador Médico Calificado (un QMEQME Evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator). Un médico certificado por el estado que resuelve disputas. Si usted no tiene abogado, le mandan un panel de tres nombres sacados al azar., el médico que se elige de un panel del estado cuando las dos partes no están de acuerdo), bajo las Guías AMA para la Evaluación del Deterioro Permanente, 5.ª edición (AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 5th Edition). El esquema de calificación de incapacidad permanente del estado de 2005 (Permanent Disability Rating Schedule), adoptado con vigencia desde el 1 de enero de 2005, incorpora las Guías a la calificación.

El deterioro no es incapacidad. El esquema trata el deterioro como el de un trabajador promedio teórico de 39 años, y luego lo ajusta por su ocupación y su edad. Pero cada ajuste trabaja sobre el deterioro. Si es cero, no hay nada que ajustar.

El hombro tiene esencialmente un solo método. El capítulo 16 de las Guías cubre la extremidad superior, el brazo desde el hombro hasta la punta de los dedos. Para el hombro da esencialmente un solo método, el rango de movimiento, más una tabla corta para un reemplazo de la articulación y para el hueso que se quita en una cirugía. El esquema tiene dos líneas para el hombro, “Shoulder – Range of motion” (hombro, rango de movimiento: 16.02.01.00) y “Shoulder – Other” (hombro, otro: 16.02.02.00), y el primer campo de su fila de calificaciónFila de calificación El renglón de números que codifica todo el cálculo de su incapacidad permanente. Aritmética que se puede revisar. le dice cuál se usó.

Lo que no está en la lista. No hay entrada para un desgarro del manguito rotador, ni para un desgarro del labrum o SLAP, un desgarro en el borde de la cavidad del hombro. Un desgarro completo del supraespinoso documentado, reparado con cirugía, con el movimiento recuperado, tiene una calificación estricta de cero. Eso no es un descuido de su médico, y tampoco es obra del ajustadorAjustador La persona que maneja su reclamo para la aseguradora o para el patrón autoasegurado.. Es lo que dice el libro.

Lesiones de hombro Incapacidad permanente

Cómo una buena reparación mide cero

El examen mide el movimiento, no el desgarro.

La medición. El evaluador mide el movimiento del hombro plano por plano y anota cada dirección en grados, con un instrumento como el goniómetro, una regla con bisagra para medir ángulos, no a ojo. Las Guías convierten los grados en un porcentaje de la extremidad superior con sus propias gráficas. El movimiento que las Guías tratan como completo no lleva deterioro. Solo el movimiento que usted perdió tiene un valor.

Por qué una buena reparación termina en cero. Una reparación del manguito rotador está hecha para devolver justo lo que el método mide. Cuando funciona, el brazo vuelve a subir, a abrirse hacia el lado y a girar, y los grados se parecen a los de un hombro sin lesión. El desgarro, las anclas en el hueso, los meses de terapia y el dolor que queda no tienen entrada propia. Una reparación con buen resultado muchas veces califica en 0–3% de la extremidad superior, y el movimiento completo es un 0% estricto.

Un día, en un cuarto. Un evaluador médico-legal lo examina una vez. La calificación mide lo que el hombro puede hacer el día del examen, no la reparación que le hicieron, y por eso importa su esfuerzo en ese cuarto.

El éxito quirúrgico y el éxito funcional son cosas distintas. Una reparación puede sanar perfectamente en las imágenes y aun así dejarlo sin poder alcanzar por encima de la cabeza. Eso es movimiento perdido, que es justo lo que este método califica, así que debe ir en el reporte en grados. La misma regla recorre todo el capítulo: el codo de tenista y el dedo en gatillo tampoco tienen valor por diagnóstico.

Lo que la calificación estricta deja fuera

El dolor, la debilidad y la cirugía misma.

El dolor puede complementar una calificación. No puede crearla. El capítulo 18 de las Guías permite un agregado por dolor, y el esquema de calificación le pone un tope: “El máximo permitido por dolor derivado de una sola lesión es 3% WPI sin importar el número de deterioros que resulten de esa lesión.” Y el agregado no se puede incluir cuando la calificación de base de la condición industrial, la que causó el trabajo, es 0% de deterioro de persona entera. Los trabajadores con las calificaciones más decepcionantes son los que menos pueden usarlo.

La debilidad se califica solo en el caso raro. Las Guías permiten calificar la fuerza solo en el caso raro, y no cuando hay disminución de movimiento, dolor o deformidad. Casi todos los casos de hombro traen una de esas tres cosas, así que un hombro que perdió mucha de su fuerza para levantar normalmente no recibe nada por la debilidad en sí. Es una regla real, no una decisión del evaluador.

El sueño. Para lesiones del 1 de enero de 2013 en adelante, la ley prohíbe aumentar la calificación por trastornos del sueño, por más seguido que el hombro lo despierte.

Lo que un cero no le quita. Un cero es una conclusión sobre el deterioro permanente, no una conclusión de que no pasó nada. La lesión sigue siendo compensable. Se le debía el tratamiento que necesitó, y también la incapacidad temporal mientras no podía trabajar. El tratamiento médico futuro sigue siendo parte del reclamo, a menos que usted renuncie a él en un arreglo. Y sus restricciones de trabajo son una pregunta aparte de la calificación: un hombro que califica en cero todavía puede necesitarlas, expresadas en libras, horas, posiciones y frecuencias.

Mi dolor es peor que mi calificación

Lo que sí tiene un valor

Movimiento perdido, hueso quitado, una articulación reemplazada.

Como el desgarro no tiene entrada, una calificación de hombro se construye con lo que las Guías sí miden:

• Reparación del manguito rotador, buen resultado. Solo movimiento. Muchas veces 0–3% de la extremidad superior.
• Reparación del manguito rotador, rigidez residual. Solo movimiento, y la rigidez es el valor.
• Descompresión sola, por pinzamiento. Solo movimiento. El movimiento completo es un cero estricto.
• Reparación labral o SLAP. Solo movimiento. No existe valor por diagnóstico.
• Resección distal de clavícula. Un 10% fijo de la extremidad superior, combinado con cualquier pérdida de movimiento, sin importar cómo se mueva el hombro el día del examen.
• Hombro congelado (capsulitis adhesiva). Se califica por movimiento, y califica bien, porque es pérdida de movimiento.
• Reemplazo total de hombro. Un valor de tabla, combinado con el movimiento.
• Reemplazo total invertido de hombro. Las Guías no lo tratan en absoluto.

La resección. Una resección distal de clavícula quita la punta de la clavícula. Los cirujanos muchas veces la hacen al mismo tiempo que la reparación del manguito, y queda enterrada a media hoja del reporte operatorio. Con frecuencia es el componente individual más grande de una calificación de hombro, y se omite de rutina.

De los grados a los dólares

Extremidad superior, persona entera, el 1.4, las semanas.

Extremidad superior no es persona entera. El esquema convierte un porcentaje de extremidad superior multiplicándolo por 0.6, así que 100% de la extremidad superior es 60% de la persona entera. Un reporte que dice “20% de deterioro de extremidad superior” es 12% de persona entera, no 20% de incapacidad.

El 1.4. Para lesiones del 1 de enero de 2013 en adelante, el deterioro de persona entera se multiplica por 1.4 y se redondea: 12 × 1.4 = 16.8, que se redondea a 17.

Ocupación y edad. Su grupo ocupacional se asigna por lo que usted realmente hacía todo el día, no por el título de su puesto, y una letra de variante lo ajusta según la parte del cuerpo; la variante F es neutral. Su edad es la que tenía en la fecha de la lesión, y el rango neutral es de 37 a 41.

Semanas y dólares. El porcentaje final se convierte en semanas, 3 por punto en la parte baja de la escala y hasta 16 en la parte alta, y las semanas se acumulan a medida que sube la calificación. Para una lesión de 2014 o después, cada semana paga dos tercios de su salario semanal promedio, como mínimo $160 y como máximo $290, un rango sin cambios desde el 1 de enero de 2014. Quien gana unos $435 a la semana o más recibe los $290.

Tres lecturas de una misma cirugía. Tome a un trabajador ilustrativo lesionado en 2014 o después, de 39 años en la fecha de la lesión, en un trabajo con variante neutral, y al que se le paga el máximo de $290. Tres reportes describen la misma reparación:

1. Movimiento recuperado, nada más. 0% de la extremidad superior, 0% de persona entera, 0 después del 1.4. Ninguna semana, $0.
2. Movimiento recuperado, y una resección distal de clavícula. 10% de la extremidad superior, 6% de persona entera, y 6 × 1.4 = 8.4, que se redondea a 8. Eso son 24.00 semanas, o $6,960.
3. Rigidez medida en 20% de la extremidad superior. 12% de persona entera, 17 después del 1.4, 60.50 semanas, o $17,545.

Las dos primeras filas describen el mismo resultado clínico. Solo difieren en si el evaluador leyó el reporte operatorio con el cuidado suficiente para encontrar la resección.

Dos partes de un mismo brazo. El esquema convierte y ajusta cada parte de un brazo antes de combinarla con las demás, así que un hombro y un codo del mismo brazo no deben juntarse en un solo número y ajustarse una sola vez.

La calculadora de incapacidad permanente El descifrador de la fila de calificación

Cuando un cero está mal a primera vista

Errores que una lectura cuidadosa y una calculadora pueden encontrar.

Para detectar estos errores no hace falta una opinión médica.

• Falta la resección. El reporte operatorio muestra una, y la fila de calificación no tiene valor para ella.
• El movimiento nunca se anotó. Un hombro que estaba rígido en el examen debe tener grados en el reporte, plano por plano, porque esos grados son la calificación. Un número, o un cero, dado sin el capítulo, la tabla y el método que lo respaldan no se puede revisar, y eso por sí solo es una razón para impugnarlo.
• La cadena no cuadra. Para una lesión de 2013 en adelante, el deterioro de persona entera × 1.4, redondeado, debe ser igual a la cifra ajustada. Un 12 junto a una cifra ajustada de 12 está mal a primera vista, porque 12 × 1.4 se redondea a 17.
• Falta una parte del cuerpo. Un hombro que aparece en sus registros de tratamiento pero que nunca se aborda con hallazgos no aporta nada. Tampoco aporta nada el otro hombro, o el cuello que le empezó a doler por compensar, si nadie lo reclamó.
• La rigidez nunca se calificó. Un hombro congelado después de la cirugía es pérdida de movimiento. Un reporte que califica la reparación e ignora la rigidez calificó lo que no era.

La calificación mide lo que el hombro puede hacer el día del examen, no la reparación que le hicieron.

Cómo leer su reporte médico-legal No estoy de acuerdo con el reporte del QME

Cuando el número estricto claramente falla

Almaraz/GuzmanAlmaraz/Guzman La doctrina que le permite al médico apartarse de la calificación estricta de las AMA Guides cuando esa calificación no refleja con exactitud el deterioro, usando otro método dentro de las “cuatro esquinas” de las Guides.: un método mejor, desde dentro de las Guías.

Lo que decidió la Junta de Apelaciones. En Almaraz/Guzman II, una decisión en banc de la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (WCABWCAB Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (Workers’ Compensation Appeals Board). El sistema de tribunales que decide estos casos. 23 oficinas de distrito en todo el estado.), es decir, tomada por la Junta completa, emitida el 3 de septiembre de 2009, la Junta decidió que una calificación de incapacidad permanente establecida por el esquema se puede refutar, y que la carga de refutarla recae en la parte que la disputa. Un médico puede usar cualquier capítulo, tabla o método de las Guías AMA que refleje con más exactitud el deterioro del trabajador lesionado. Pero no se permite salir de las cuatro esquinas de las Guías.

Lo que siguió. La Corte de Apelaciones confirmó esa decisión en Milpitas Unified School District v. WCAB (Guzman), decidido en 2010, con el razonamiento de que las propias instrucciones de las Guías piden juicio clínico. La sección del Código Laboral que fija el 1.4 para lesiones desde 2013 dice que la Legislatura no tuvo la intención de anular esa decisión.

Lo que tiene que hacer la opinión. Una opinión válida hace cuatro cosas:

1. Da primero la calificación estricta, y la declara.
2. Explica por qué no capta con exactitud su deterioro, con hechos sobre usted.
3. Identifica el método alternativo dentro de las Guías, y nombra el capítulo, la tabla o la figura.
4. Explica por qué la alternativa es más exacta para usted.

Lo que fracasa. La opinión debe exponer los hechos y el razonamiento que la justifican, o no es evidencia sustancialEvidencia sustancial El estándar que una opinión médica tiene que cumplir para sostener una determinación.. Una simple afirmación de que la calificación estricta “no refleja” el deterioro se rechaza, y la Junta dijo que un médico no puede escoger un método “simplemente para lograr un resultado deseado”.

Dónde encaja en un hombro. Un reemplazo total invertido de hombro, que no era de uso general cuando se publicó la Quinta Edición, cambia movimiento por estabilidad a propósito, así que calificarlo solo por movimiento lo subestima gravemente. Un manguito rotador reparado que califica en cero es el ejemplo clásico de una calificación estricta que quizás no describe a la persona, pero el cero por sí solo no es el argumento. El argumento es lo que el hombro no puede hacer, documentado, y un método dentro de las Guías que lo capte mejor. Un dolor muy desproporcionado respecto a la calificación se argumenta aquí, no en el agregado por dolor.

¿Qué es Almaraz/Guzman?

El párrafo de prorrateo

Incapacidad, no patología.

El prorrateo (apportionment) divide la incapacidad permanente entre la lesión de trabajo y otras causas, y el empleador paga solo la parte que la lesión de trabajo causó directamente. Un cero no tiene nada que prorratear. En cuanto un hombro tiene calificación, el prorrateo a la degeneración es la jugada estándar de la defensa.

El argumento que puede esperar. Los desgarros del manguito rotador asintomáticos, es decir, sin síntomas, son comunes con la edad, con una prevalencia de más del 50% en personas mayores de 60, así que el evaluador llama degenerativo a su desgarro y asigna una parte grande a una enfermedad preexistente.

La respuesta. La epidemiología corta para los dos lados. Si más de la mitad de las personas mayores de sesenta tienen desgarros del manguito asintomáticos y no están incapacitadas, el desgarro por sí solo no produce incapacidad. El prorrateo es a la incapacidad, no a la patología.

El porcentaje hay que explicarlo. En EscobedoEscobedo La decisión en banc que exige que una opinión de prorrateo explique cómo y por qué. Un porcentaje sin razonamiento no es evidencia sustancial. v. Marshalls, una decisión en banc de 2005 de la Junta de Apelaciones, la Junta decidió que un médico que atribuye parte de una incapacidad a otra causa tiene que explicar cómo y por qué. Un porcentaje sin razonamiento no es evidencia sustancial. Un evaluador que no revisó ningún registro anterior a la lesión no tiene base de hecho para ningún número.

No todas las reglas le favorecen. En City of Petaluma v. WCAB (Lindh), decidido en 2018, la Corte de Apelaciones decidió que una condición preexistente que nunca incapacitó a nadie puede sostener un prorrateo. Lo que la ley todavía exige es evidencia médica sustancial de que la condición causó parte de esta incapacidad.

Las imágenes. La defensa usa la infiltración grasa del músculo y la retracción del tendón para argumentar que un desgarro es viejo. Su ausencia, junto con señal de líquido, edema del músculo, un mecanismo agudo y una pérdida inmediata de función, apoya un desgarro traumático agudo.

Un hombro congelado después de la cirugía. Con frecuencia es la parte más grande del deterioro de un hombro. En Hikida v. WCAB, decidido en 2017, la Corte de Apelaciones decidió que la incapacidad causada por el tratamiento médico industrial, es decir, el tratamiento de la lesión de trabajo, es industrial. Pero en County of Santa Clara v. WCAB (Justice), decidido en 2020, la corte decidió que Hikida impide el prorrateo solo cuando el tratamiento médico industrial es la única causa de la incapacidad permanente. Donde el desgarro viejo también contribuye, el prorrateo todavía puede aplicar.

Prorrateo La cirugía me dejó peor

Antes de la evaluación y en ella

La medición se hace una sola vez. Prepárese.

1. Lea primero el reporte operatorio. Busque en él las cuatro frases, y asegúrese de que esté entre los registros que recibe el evaluador.
2. Encuentre el punto de partida. El movimiento, la fuerza y la función documentados antes de la cirugía son la base contra la que se miden los hallazgos de después.
3. Haga una lista de cada parte del cuerpo. Incluido el otro hombro o el cuello que le empezó a doler por compensar. Una parte del cuerpo que usted no mencione no va a estar en el reporte.
4. Anote lo que el hombro no puede hacer, en números. “Puedo alcanzar por encima de la cabeza unas dos veces, y luego el hombro ya no da más en todo el día” es un hallazgo útil. “Me duele” no lo es. Estos hechos no cambian los grados, pero con ellos se construyen las restricciones y cualquier opinión de Almaraz/Guzman.
5. Describa el trabajo. Lo que hacía a la altura del hombro o por encima, qué tan seguido, con cuánto peso y por cuántos años.
6. Dé de verdad su mejor esfuerzo. Mueva el brazo hasta donde realmente pueda, y diga en voz alta cuando el dolor lo detiene. Un “se detuvo por dolor” documentado es un dato. Un trabajador que se contiene para proteger un brazo adolorido puede quedar registrado como no válido, y eso puede anular por completo la conclusión sobre el deterioro.
7. Sea exacto, incluidos los días buenos. “En un día bueno puedo hacer esto, y después ya no puedo con nada el resto del día” es la verdad, y un video de vigilancia no lo puede contradecir.
8. Mencione cada lesión anterior. Esconder una es un error caro y evitable.

Después, anote lo que pasó. Cuánto duró el examen y si el movimiento se midió con un instrumento. Si después el reporte anota un movimiento que usted no mostró, esa nota es donde empieza la corrección.

Qué pasa en mi cita con el QME ¿Lo mandaron con un QME? Del panel al reporte

Después del reporte, antes de la conferencia de arreglo

Dónde todavía se puede corregir un cero, y cuándo dejarlo así.

Si no tiene abogado. La Unidad de Evaluación de Incapacidad (Disability Evaluation Unit) de la División de Compensación Laboral (DWCDWC División de Compensación Laboral (Division of Workers’ Compensation), parte del Departamento de Relaciones Industriales (Department of Industrial Relations). Administra el sistema. Centro de Servicios de Información: 1-800-736-7401.) califica el reporte médico y debe entregar la calificación dentro de 20 días de recibir un paquete completo. Usted tiene 30 días desde que recibe el reporte de un QME para pedir una corrección de hechos en el Formulario QME 37, y 30 días desde que recibe la calificación sumaria para pedir por escrito una reconsideraciónReconsideración La apelación contra una orden final. 20 días. Una orden que no es final se impugna, en cambio, con una petición de remoción (Petition for Removal)..

Si tiene abogado. Las vías son un reporte suplementario, una deposición del evaluador y el argumento de que el reporte no es evidencia sustancial.

El plazo práctico. El descubrimiento de pruebas se cierra en la conferencia obligatoria de arreglo, y un reporte suplementario o una deposición que se obtenga después generalmente no se admite.

Cuándo no necesita un abogado para esto. Si el movimiento regresó, no se quitó hueso, la cadena cuadra y cada parte del cuerpo está abordada, el cero probablemente es el libro funcionando tal como está escrito. Cada oficina de distrito de la División de Compensación Laboral tiene un oficial de Información y Asistencia, gratuito, para los trabajadores que no tienen abogado. Una consulta con este despacho no cuesta nada, y si no hay nada que valga la pena hacer, se lo vamos a decir.

Una oferta de arreglo, leída línea por línea Cuándo no necesita un abogado

Un expediente para una calificación de hombro

Una carpeta, empezada antes del examen.

• El reporte operatorio — Revisado en busca de las cuatro frases, con la página marcada.
• El punto de partida — Cualquier registro de su movimiento, su fuerza y su función antes de la cirugía.
• Su propia lista — Cada parte del cuerpo, lo que el hombro no puede hacer y lo que su trabajo le exigía.
• Su nota del examen — La fecha, y cómo se midió el movimiento.
• Los grados — La página del reporte que anota el movimiento, plano por plano, o una nota de que no la hay.
• La conversión y la cadena — Extremidad superior y persona entera lado a lado, y el deterioro de persona entera × 1.4, redondeado, contra la cifra ajustada.
• El párrafo de prorrateo — Y la lista de registros que revisó el evaluador.
• Las fechas — El día en que recibió el reporte y la calificación, 30 días a partir de cada uno, y la conferencia de arreglo una vez que tenga fecha.