"Me dijeron que usara mi propio seguro."

Por qué pasa

Un reclamo que nunca se presenta no aparece en el historial de siniestros del patrón, y ese historial mueve las primas. Una consulta facturada a su plan de salud parece un problema médico ordinario.

A veces sí es de buena fe — un supervisor que cree que será más rápido, o que no conoce las reglas. El efecto es el mismo.

Qué le cuesta

El expediente. Una nota de tratamiento que dice "el paciente reporta dolor de espalda" sin conectarlo con el trabajo es el documento que la defensa va a señalar los próximos tres años. Un expediente que dice "lesionado levantando en el trabajo el [fecha]" vale más que cualquier argumento posterior.

El reloj. La presunción de 90 días del § 5402(b) y la obligación de tratamiento del § 5402(c) corren desde que se presenta el formulario de reclamo. Si nunca se presenta uno, ninguno de los dos relojes arranca.

Los beneficios. El seguro médico no paga incapacidad temporal, no paga incapacidad permanente, no da vale de desplazamiento laboral, y no deja el tratamiento abierto de por vida.

Y su dinero. Copagos, deducibles y costos fuera de red — que usted no debería estar pagando.

Qué provee realmente la ley

§ 4600: el patrón debe dar el tratamiento médico razonablemente requerido para curar o aliviar los efectos de la lesión.

§ 5401: el patrón debe darle un formulario DWC-1 dentro de un día hábil de enterarse de la lesión.

§ 5402(c): dentro de un día hábil después de que usted lo presenta, el patrón debe autorizar hasta $10,000 en tratamiento mientras se determina la responsabilidad — incluso mientras el reclamo está negado.

§ 5402(b): si la responsabilidad no se rechaza dentro de 90 días, la lesión se presume compensable.

Qué hacer

Presente el DWC-1 de todos modos. Consígalo con el DWC si su patrón no se lo da, y guarde copia con la fecha. Formularios.

Dígale a cada proveedor que pasó en el trabajo, y asegúrese de que la nota lo diga.

Y si ya usó su seguro médico, no es un desastre — se resuelve con un lien dentro del caso. Mi seguro médico quiere que le paguen.

Preguntas frecuentes

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