"No me gusta el médico que me pusieron"

Qué es un MPN

Un MPN — medical provider network, red de proveedores médicos — es la lista de médicos que el patrón o su aseguradora armaron para atender lesiones de trabajo. Dejamos el término en inglés porque así se llama en todos sus papeles.

Si su patrón tiene un MPN vigente y le dio los avisos que la ley exige, su tratamiento generalmente ocurre dentro de esa red.

Los primeros 30 días

Si usted no predesignó un médico personal antes de lesionarse, el patrón controla su atención médica durante los primeros 30 días después de que usted reporta la lesión. Después de esos 30 días usted puede cambiar — pero si hay un MPN, cambia a alguien de adentro de la red.

Fíjese en el disparador: 30 días desde que se REPORTA la lesión, no desde la fecha de la lesión. Son dos fechas distintas y con frecuencia están separadas por semanas.

Si sí predesignó, va con su propio médico desde el primer día.

Los tres derechos que la ley le da dentro de la red

§ 4616.3

El patrón debe avisarle que existe el MPN, que usted tiene derecho a cambiar de médico tratante dentro de la red después de la primera visita, y cómo consultar la lista de médicos participantes.

Si usted disputa el diagnóstico o el tratamiento, puede buscar la opinión de otro médico de la red.

Si tampoco está de acuerdo con ese segundo médico, puede buscar la opinión de un tercero dentro de la red.

Tres médicos, sin pedirle permiso a la aseguradora. Casi nadie usa el segundo, y prácticamente nadie llega al tercero.

Cómo se hace en la práctica: consulte la lista del MPN, escoja, y avise por escrito que está ejerciendo su derecho de cambiar. Guarde copia.

La predesignación — el derecho que hay que ejercer ANTES

Si usted tiene un médico personal y quiere que él lo trate por una lesión de trabajo, en general tiene que haberlo predesignado por escrito antes de lesionarse, con seguro médico de grupo y con la aceptación previa del médico.

Es la decisión más barata y más valiosa del sistema, y se toma cuando uno está sano. Si está leyendo esto y no se ha lesionado todavía, ese es el trámite que vale la pena hacer esta semana.

Cuando el MPN no lo cubre

No todos los patrones tienen MPN, y un MPN que no cumplió con sus avisos puede no ser oponible a usted. Si el patrón no le notificó la red y sus derechos, es un argumento real para tratarse fuera de ella.

Y hay reglas aparte para el tratamiento de emergencia y para lo que pasa cuando la aseguradora niega el reclamo.

Si el patrón no tiene MPN, aplican las reglas anteriores y son más generosas: un cambio de médico gratis a solicitud, y el administrador debe darle un médico alternativo a más tardar 5 días hábiles después de recibir su petición (§ 4601(a)). Y pasados 30 días desde que se reportó la lesión, usted puede tratarse con un médico de su propia elección dentro de un área geográfica razonable (§ 4600(c)) — avisado eso, el administrador tiene 20 días para autorizar.

La disputa médica DENTRO de la red

Si usted no está de acuerdo con el diagnóstico o el tratamiento después de haber usado la segunda y la tercera opinión de la red, el § 4616.4 da una revisión médica independiente de la MPN, que es un procedimiento distinto de la IMR del § 4610.5 que sigue a una negación de revisión de utilización.

Los hallazgos llegan dentro de 30 días del examen — y dentro de 3 días cuando el revisor certifica una amenaza inminente y seria a su salud.

No confunda las dos revisiones. La IMR del § 4610.5 revisa una negación de tratamiento por necesidad médica y tiene un plazo de 30 días para pedirla (10 en el formulario de medicamentos). La revisión del § 4616.4 resuelve un desacuerdo con los médicos de la red. Me negaron el tratamiento.

Su intérprete

§ 4600(g): cuando usted no habla ni entiende bien el inglés, el patrón debe pagar un intérprete calificado en sus citas de tratamiento; en las evaluaciones médico-legales el estándar es certificado, bajo el § 4600(f). Sin costo para usted.

Pídalo por escrito y con anticipación. Una consulta traducida por un familiar es una consulta donde sus síntomas se van a anotar mal — y esas notas son las que después se convierten en su calificación.

Preguntas frecuentes

Si el médico que le tocó no lo está escuchando, tiene opciones. (213) 380-9310 · Admisión 24/7 (213) 463-6469

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