La red de proveedores médicos (MPN) — escoger y cambiar a su médico

Si usted no predesignó un médico personal antes de la lesión, el patrón controla su atención médica durante los primeros 30 días después de que usted la reporta. Después de eso usted puede cambiar — pero si hay un MPN, cambia a alguien de adentro de la red. Si sí predesignó, va con su propio médico.

• Usted debe tener seguro médico que cubra lesiones no ocupacionales — Un requisito del § 4600(d).
• El médico debe ser su médico de atención primaria y haberlo tratado antes — No un médico nuevo escogido para eso.
• El médico debe haberlo tratado antes, guardar su expediente médico, y aceptar por adelantado ser predesignado — Su aceptación es parte de la predesignación.
• Su patrón debe recibir aviso por escrito antes de la lesión — Todos los requisitos se tienen que cumplir antes de la lesión.
• Los quiroprácticos, acupunturistas y psicólogos no se pueden predesignar — Bajo esta disposición.

Todo patrón está obligado a darle la forma de predesignación y el aviso al contratarlo o a más tardar al final de su primer periodo de pago. La mayoría de los trabajadores nunca la ve. Si está leyendo esto y no está lesionado ahora: predesigne hoy. Son diez minutos, y después ya no sirve de nada.

Usted puede cambiar de médico tratante dentro del MPN después de la primera visita, y no necesita la aprobación de nadie. Este es el derecho menos usado de todo el proceso de tratamiento.

El patrón debe darle acceso a la lista de proveedores del MPN, y la lista tiene que estar al día. Si no puede conseguir una lista que sirva, dígalo por escrito — una red que no puede ofrecer proveedores accesibles y disponibles tiene un problema. Y usted puede pedir un especialista de la red que corresponda a su lesión.

Si usted no habla ni entiende bien el inglés, el patrón debe pagar un intérprete calificado en sus citas de tratamiento; en las evaluaciones médico-legales el estándar es un intérprete certificado. Sin costo para usted. Pídalo por escrito y con anticipación. Una consulta traducida por un familiar es una consulta donde sus síntomas se van a anotar mal — y esas notas son las que después se convierten en su calificación.

El Código Laboral, en sus §§ 4616.3 y 4616.4, da un proceso que va escalando: una segunda opinión de otro médico dentro del MPN; si la disputa sigue, una tercera opinión de otro médico del MPN; y después, “si, después de la opinión del tercer médico, el tratamiento o el servicio de diagnóstico sigue en disputa, el empleado lesionado puede pedir una revisión médica independiente del MPN.”

Cómo: con una solicitud de una página, la “MPN Independent Medical Review Application”, que proporciona el director administrativo, junto con una autorización firmada para entregar los expedientes médicos. Plazo: los hallazgos llegan dentro de 30 días del examen. Y cuando el revisor certifica por escrito que puede existir una amenaza inminente y seria para la salud, el reporte se acelera y se entrega dentro de tres días.

LO QUE MÁS IMPORTA — § 4616.4

Cuando el revisor determina que el tratamiento en disputa es consistente con los reglamentos, “el empleado lesionado puede buscar el tratamiento o el servicio de diagnóstico en disputa con un médico de su elección, dentro o fuera de la red de proveedores médicos,” y “el patrón será responsable del costo.”

Esa es la salida. Un trabajador que recorre el proceso y gana ya no está limitado a la red para ese tratamiento — y el patrón paga.

Son dos sistemas distintos, y confundirlos cuesta casos.

Una negación de revisión de utilización se apela por la IMRIMR Revisión médica independiente (Independent Medical Review). La apelación de una negación de UR. 30 días (10 si la disputa es solo sobre medicamentos de la MTUS Drug List)., no por el proceso del MPN.

Cómo funciona la UR, y cómo revisar una negación Cómo funciona la IMR