주치의를 위한 안내

치료 승인 요청(RFA)

치료 요청은 utilization reviewUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다.(치료 필요성 심사, 이하 UR)를 거치며, UR은 요청을 받은 때부터 엄격한 기한에 따라 진행됩니다 — 상태가 긴급한 경우에는 기한이 더 짧습니다.

결과를 결정하는 것이 요청 그 자체인 경우는 드뭅니다.

대부분의 지침 경로는 보존적 치료를 시도했으나 실패했다는 기록을 요구합니다. 그 기록은 차트에는 있는데 요청서에는 없는 경우가 많습니다.

그리고 요청서는 지침을 정면으로 다루어야 합니다 — 진단명을 되풀이하는 대신, 이 환자의 양상이 왜 그 경로에 들어맞는지 설명해야 합니다.

두 가지 변경 사항에 유의하십시오: MTUSMTUS 의료 치료 이용 기준(Medical Treatment Utilization Schedule). 캘리포니아의 치료 지침입니다. 그중 네 가지 — 어깨, 팔꿈치, 손·손목·아래팔, 외상성 뇌손상 — 가 2026년 1월 2일에 교체되었습니다. 지침 네 가지(어깨, 팔꿈치, 손/손목/아래팔, 외상성 뇌손상)가 2026년 1월 2일 자로 교체되었고, UR 규정이 2026년 4월 1일 자로 재편되어 §§ 9792.9.1–9792.9.8이 되었습니다. 이미 대체된 자료를 인용하는 거부나 불복은 더 이상 존재하지 않는 것을 인용하고 있는 것입니다.

UR 결정이 기한을 넘겼거나, 해당 분야에 대한 역량이 없는 의사가 내렸거나, 송달이 부적법했거나, 실제로 요청된 것을 다루지 않았다면, 그 하자는 중요합니다 — 기한을 넘긴 UR 결정만 IMRIMR 독립 의료 심사(Independent Medical Review). UR 거부에 대한 불복 절차입니다. 30일(분쟁이 MTUS Drug List에 있는 약에 관한 것뿐이라면 10일).(독립 의료 심사)이 아니라 산재보상 판사WCJ 산재보상 판사(Workers’ Compensation Judge). 본인 사건을 판단합니다. 배심원은 없습니다.가 판단하고, 그 밖의 하자는 IMR에서 다룹니다.

permanent and stationary(영구·고정 상태) 보고서

보고서가 방어 가능한 등급을 뒷받침하는지는 네 가지로 결정됩니다.

모든 신체 부위를 다루십시오 — 보상 대상이 되는 후속 결과보상 대상이 되는 후속 결과 원래 부상이나 그 치료 때문에 새로 생긴 문제입니다. 반대쪽을 무리하게 쓴 경우, 위나 아래의 관절, 수술 합병증.(compensable consequences)까지 포함해서. 이 보고서에서 다루지 않은 신체 부위는 아무것도 보태지 못하며, 증거개시(discovery)는 Mandatory Settlement ConferenceMSC 의무 합의 기일(Mandatory Settlement Conference). 대부분의 사건이 여기서 끝나고 — 증거개시(discovery)도 여기서 종결됩니다.(의무 합의 기일, 이하 MSC)에서 종결됩니다.

손상을 whole person impairment(전신 손상률WPI — 전신 손상률 등급을 세우는 바탕이 되는, AMA Guides에서 나오는 퍼센트입니다. 사지(extremity) 퍼센트는 전신(whole person) 퍼센트가 아닙니다: 상지 100% = 전신 60%, 하지 100% = 40%. 등급에서 가장 흔한 혼동의 원인입니다.)로 기재하십시오 — 어느 장, 어느 표, 어느 방법인지를 밝혀서. 사지(extremity) 등급은 반드시 환산해야 합니다 — 상지(upper extremity) 100%는 전신 60%이고, 하지(lower extremity) 100%는 전신 40%입니다.

작업 제한을 구체적으로 기재하십시오 — 무게(파운드), 시간, 자세, 빈도. “Light duty”(가벼운 업무)는 제한이 아니며, 몇 달을 잡아먹는 다툼을 낳습니다.

그리고 장래 치료를 기술하십시오 — 무엇이, 얼마 동안 필요한지. 장래 치료를 종결하는 것이 방어 가능한지는 그 단락이 결정합니다.

apportionment(기여도 분할) — 보고서가 가장 자주 무너지는 곳

EscobedoEscobedo 기여도 분할 의견은 어떻게, 그리고 왜 그런지를 설명해야 한다고 한 en banc 결정입니다. 근거 설명이 없는 퍼센트는 실질적 증거가 아닙니다. (WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. en banc)에 따라, 기여도 분할기여도 분할 영구장해를 업무상 원인과 업무 외 원인으로 나누는 것입니다. 나누는 대상은 장해이지, 영상 소견이 아닙니다. 의견은 업무 외 요인이 영구장해PD 영구장해(Permanent Disability). 남는 손상에 대한 급여입니다. 주당 금액이 다르고 훨씬 낮습니다 — 2026년 최고액은 주당 $290입니다.의 특정한 대략적 퍼센트를 어떻게, 그리고 왜 일으켰는지 설명해야 합니다.

병명을 적고 퍼센트를 붙이는 것은 결론이지 의견이 아니며, 실질적 증거실질적 증거 의학적 의견이 판단의 근거가 되려면 충족해야 하는 기준입니다.(substantial evidence)가 아닙니다.

반복해서 등장하는 세 가지:

기여도 분할은 병리가 아니라 장해에 대해 하는 것입니다 — 다만 Lindh를 조심하십시오.* City of Petaluma v. WCAB (Lindh) (2018) 29 Cal.App.5th 1175는 *반대 방향으로 갔습니다. 근로자에게 한 번도 장해를 일으킨 적 없는, 증상 없던 기왕증에 대한 기여도 분할을 허용했고, 기왕의 장해는 더 이상 전제 조건이 아니라고 판시했습니다. Lindh가 여전히 요구하는 것은 그 상태가 이번 장해에 기여했다는 실질적 의학적 증거입니다. 영상의 퇴행성 소견은 거의 누구에게나 있고 대부분 증상이 없습니다 — 필름을 가리키는 것은 그 증거가 되지 못합니다.

치료가 유일한 원인인 경우, 의료 처치의 결과는 기여도 분할의 대상이 아닙니다. Hikida v. WCAB에 따라, 산업재해에 대한 의료 처치 자체가 영구장해를 일으킨 경우 — 실패한 수술, 수술 후 합병증 — 그 장해는 산업재해로 인한 것입니다. 다만 Hikida는 County of Santa Clara v. WCAB (Justice) (2020) 49 Cal.App.5th 605와 함께 읽어야 합니다. 이 판결은 Hikida가 “precludes apportionment only where the industrial medical treatment is the sole cause of the permanent disability.” 라고 판시했습니다 — 산업재해 의료 처치가 영구장해의 유일한 원인인 경우에만 기여도 분할을 배제한다는 뜻입니다. 기왕의 병변도 함께 기여하는 경우에는 기여도 분할이 그대로 적용되므로, 보고 의사는 둘 다 다루어야 합니다.

그리고 기여도 분할은 의사만이 정합니다. Nunes (WCAB en banc, 2023)에서 산재보상항소위원회(WCAB)는 “vocational apportionment”(직업재활상의 기여도 분할)에 관한 법률 규정은 없다고 판시했습니다. 직업재활 전문가는 의사가 제시한 제한을 바탕으로 고용 가능성을 평가할 뿐, 기여도 분할을 제시하거나 다툴 수 없습니다.

엄격한 등급이 맞지 않을 때

Milpitas USD v. WCAB (Guzman) (2010)에서 확인된 Almaraz/GuzmanAlmaraz/Guzman 엄격한 AMA 등급이 손상을 정확히 반영하지 못하는 경우, 의사가 Guides의 “four corners”(테두리) 안에서 다른 방법을 써서 그 등급에서 벗어날 수 있게 하는 법리입니다. II에 따라, 엄격한 등급이 손상을 정확히 반영하지 못하는 경우 의사는 AMA Guides의 엄격한 적용에서 벗어날 수 있습니다 — 어느 장, 표, 방법이든 쓸 수 있지만 Guides의 테두리(four corners) 안에서여야 합니다.

방어 가능한 의견은 네 가지를 합니다:

1. 엄격한 등급을 제시합니다.
2. 그것이 왜 이 환자의 손상을 정확히 담아내지 못하는지 설명합니다.
3. 대안 방법을 장과 표까지 특정합니다.
4. 왜 그 대안이 이 사건에서 더 정확한지 설명합니다.

“명백히 적용될 수 없는 조항(obviously inapplicable section)”으로는 반박을 뒷받침할 수 없고, 엄격한 등급이 “신청인의 실제 손상을 반영하지 못한다”는 근거 없는 주장은 배척됩니다. 이런 의견 대부분이 실패하는 지점이 바로 여기입니다.

늘 빠지는데, 늘 결정적인 측정 항목

어깨: 원위 쇄골 절제술(distal clavicle resection) 을 했는지 여부 — 고정된 값이 있으며, 수술 기록 중간에 묻혀 있는 경우가 많습니다.

무릎: 연골 간격을 측정한 기립(체중 부하) 엑스레이. 이것이 없으면 관절염 방법(arthritis method)을 쓸 수 없는데, 이 방법은 진단 기반 추정치보다 상당히 높은 값을 줍니다.

간질성 폐질환: 가장 민감한 지표이면서 기본 폐활량 검사 묶음에서 가장 자주 빠지는 DLCO, 그리고 더 높은 손상 등급(class)으로 가는 길인 심폐운동부하검사의 VO₂ max.

뇌손상: 타당도 지표를 포함한 공식 신경심리검사. 이것 없이는 정신 상태(mental status) 범주를 대개 등급 매길 수 없습니다.

CRPS(복합부위통증증후군): Guides는 감정 시점에 객관적 징후 열한 가지 중 적어도 여덟 가지가 나타나 있는지를 봅니다. 기록에 있는 치료 의사의 진단만으로는 대개 이 요건이 충족되지 않습니다. 매 진료 때 객관적 소견을 기록해 두는 것이 사건을 지킵니다.

청력 손실: 등급 산정에는 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz가 쓰입니다 — 진단적 의미가 있는 4,000–6,000 Hz 함몰(notch)은 등급에 들어가지 않지만, 인과관계의 증거가 되는 것은 바로 그 부분입니다.

그리고 일상생활 동작(activities of daily living, ADL). 몇몇 손상 평가 방법은 전적으로 ADL 상실에 따라 결정됩니다 — 피부 장, 뇌 장, 피질척수로(corticospinal tract) 축이 그 예입니다. 자세한 ADL 병력은 호의로 적어 주는 것이 아니라, 그 자체가 측정입니다.

통역사

환자가 영어를 능숙하게 말하거나 알아듣지 못하는 경우 통역사가 필요하며, 그 비용은 청구를 통해 지급됩니다 — 치료 예약에서는 자격 있는(qualified) 통역사, 의료-법률의료-법률 다툼을 해결하기 위한 평가입니다. 치료가 아닙니다. 감정에서는 공인(certified) 통역사입니다.

가족은 통역사를 대신할 수 없으며, 가족을 통해 받은 부정확한 병력은 사건 내내 환자를 따라다닙니다.

이 페이지는 법률사무소가 작성한, 캘리포니아 산재보상의 보고 요건에 관한 일반 정보입니다. 의학적 조언이 아니며, AMA Guides, MTUS, 현행 DWC 규정을 대신하지 않습니다.

특정 보고서나 특정 환자의 청구에 관한 질문: (213) 380-9310.