Para médicos tratantes

Solicitudes de autorización

Las solicitudes de tratamiento pasan por revisión de utilización, que corre con plazos estrictos desde que se recibe la solicitud — más cortos cuando la condición es urgente.

Lo que determina el resultado rara vez es la solicitud en sí.

Casi todas las rutas de las guías exigen una prueba documentada de tratamiento conservador que falló. Esa documentación muy seguido está en el expediente y no en la solicitud.

Y la solicitud debe enfrentar la guía directamente — explicando por qué la presentación de este paciente cabe en la ruta — en vez de repetir el diagnóstico.

Dos cambios que hay que notar: cuatro guías del MTUSMTUS Programa de Utilización de Tratamiento Médico (Medical Treatment Utilization Schedule). Las guías de tratamiento de California. Cuatro de ellas — hombro, codo, mano/muñeca/antebrazo y lesión cerebral traumática — se reemplazaron el 2 de enero de 2026. — hombro, codo, mano/muñeca/antebrazo y lesión cerebral traumática — se reemplazaron con vigencia el 2 de enero de 2026, y el reglamento de revisión de utilización se reestructuró con vigencia el 1 de abril de 2026 en los §§ 9792.9.1–9792.9.8. Una negación o una apelación que cite el material superado está citando algo que ya no existe.

Cuando una decisión de URUR Revisión de utilización (Utilization Review). El proceso que aprueba, modifica o niega cada solicitud de tratamiento. Una modificación es una negación de lo que dejó fuera. es tardía, la toma un médico no competente en el campo relevante, se notifica mal, o no contesta lo que realmente se pidió, el defecto importa — solo una decisión de UR tardía la resuelve un juez de compensación laboral; los demás defectos se resuelven por medio del IMRIMR Revisión médica independiente (Independent Medical Review). La apelación de una negación de UR. 30 días (10 si la disputa es solo sobre medicamentos de la MTUS Drug List)..

Reportes de permanente y estacionario

Cuatro cosas determinan si el reporte sostiene una calificación defendible.

Trate cada parte del cuerpo — incluidas las consecuencias compensables. Una parte del cuerpo que este reporte no trata no aporta nada, y el descubrimiento se cierra en la conferencia obligatoria de arreglo.

Exprese el deterioro como deterioro de la persona enteraWPI — deterioro de la persona entera El porcentaje de las AMA Guides sobre el que se arma una calificación. El porcentaje de una extremidad no es el porcentaje de la persona entera: 100% de extremidad superior = 60% de persona entera, 100% de extremidad inferior = 40%. Esta es la fuente de confusión más común en una calificación., identificando capítulo, tabla y método. Las calificaciones de extremidad hay que convertirlas — 100% de extremidad superior es 60% de persona entera; 100% de extremidad inferior es 40%.

Exprese las restricciones de trabajo en concreto — libras, horas, posiciones, frecuencias. “Trabajo ligero” no es una restricción y produce disputas que consumen meses.

Y describa el tratamiento médico futuro — qué se va a necesitar y por cuánto tiempo. Ese párrafo determina si cerrar el tratamiento médico futuro es defendible.

Prorrateo — donde los reportes fallan más seguido

Bajo EscobedoEscobedo La decisión en banc que exige que una opinión de prorrateo explique cómo y por qué. Un porcentaje sin razonamiento no es evidencia sustancial. (WCABWCAB Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (Workers’ Compensation Appeals Board). El sistema de tribunales que decide estos casos. 23 oficinas de distrito en todo el estado. en banc), una opinión de prorrateoProrrateo El reparto de la incapacidad permanente entre las causas del trabajo y las que no son del trabajo. Se prorratea la incapacidad, no los hallazgos de una imagen. tiene que explicar cómo y por qué un factor no industrial causó un porcentaje aproximado específico de la incapacidad permanente.

Nombrar una condición y asignarle un porcentaje es una conclusión, no una opinión, y no es evidencia sustancialEvidencia sustancial El estándar que una opinión médica tiene que cumplir para sostener una determinación..

Tres puntos que se repiten:

Se prorratea la incapacidad, no la patología — pero tenga cuidado con Lindh.* City of Petaluma v. WCAB (Lindh) (2018) 29 Cal.App.5th 1175 fue en el *otro sentido: permitió el prorrateo a una condición previa sin síntomas que nunca había incapacitado al trabajador, y resolvió que la incapacidad previa ya no es un requisito. Lo que Lindh todavía exige es evidencia médica sustancial de que la condición contribuyó a esta incapacidad. Los hallazgos degenerativos en imágenes son casi universales y en su mayoría no dan síntomas — señalar la placa no es esa evidencia.

Las consecuencias del tratamiento médico no se pueden prorratear cuando el tratamiento es la causa única. Bajo Hikida v. WCAB, cuando el propio tratamiento médico industrial causa incapacidad permanente — una cirugía fallida, una complicación posoperatoria — esa incapacidad es industrial. Pero lea Hikida junto con County of Santa Clara v. WCAB (Justice) (2020) 49 Cal.App.5th 605, que resolvió que Hikida “impide el prorrateo solo cuando el tratamiento médico industrial es la causa única de la incapacidad permanente”. Cuando la patología previa también contribuye, el prorrateo de los §§ 4663 y 4664 sigue aplicando — así que el médico que reporta debe tratar las dos cosas.

Y solo los médicos determinan el prorrateo. En Nunes (WCAB en banc, 2023), la Junta resolvió que no existe ninguna disposición legal para un “prorrateo vocacional”. Un experto vocacional evalúa la empleabilidad usando las restricciones que usted da; no puede aportar ni impugnar el prorrateo.

Cuando la calificación estricta no corresponde

Bajo Almaraz/GuzmanAlmaraz/Guzman La doctrina que le permite al médico apartarse de la calificación estricta de las AMA Guides cuando esa calificación no refleja con exactitud el deterioro, usando otro método dentro de las “cuatro esquinas” de las Guides. II, confirmado en Milpitas USD v. WCAB (Guzman) (2010), un médico puede apartarse de una aplicación estricta de las Guías de la AMA cuando la calificación estricta no refleja con exactitud el deterioro — usando cualquier capítulo, tabla o método dentro de las cuatro esquinas de las Guías.

Una opinión defendible hace cuatro cosas:

1. Da la calificación estricta.
2. Explica por qué no capta con exactitud el deterioro de este paciente.
3. Identifica el método alternativo, por capítulo y tabla.
4. Explica por qué esa alternativa es más exacta en este caso.

Una “sección obviamente inaplicable” no puede sostener la refutación, y una simple afirmación de que la calificación estricta “no refleja el verdadero deterioro del solicitante” será rechazada. Aquí es donde fallan la mayoría de estas opiniones.

Medidas que se omiten de rutina y que importan de rutina

Hombro: si se hizo una resección distal de clavícula — tiene un valor fijo y con frecuencia queda enterrada a la mitad del reporte operatorio.

Rodilla: radiografías de pie (con carga de peso) con el espacio del cartílago medido. Sin ellas no se puede usar el método de artritis, que vale sustancialmente más que un estimado basado en el diagnóstico.

Enfermedad pulmonar intersticial: la DLCO, la medida más sensible y la que más se omite de un panel básico de espirometría — y el VO₂ máx en una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, que es la ruta a las clases de deterioro más altas.

Lesión cerebral: pruebas neuropsicológicas formales con medidas de validez. La categoría de estado mental por lo general no se puede calificar sin ellas.

CRPS: las Guías buscan por lo menos ocho de once signos objetivos presentes al momento del examen. Un diagnóstico del médico tratante en el expediente, por sí solo, normalmente no lo cumple. Documentar los hallazgos objetivos en cada consulta es lo que preserva el caso.

Pérdida de audición: la calificación usa 500, 1,000, 2,000 y 3,000 Hz — la muesca diagnóstica de 4,000–6,000 Hz no se califica, pero es la evidencia de causalidad.

Y las actividades de la vida diaria. Varios métodos de deterioro dependen por completo de la pérdida de ADL — el capítulo de piel, el capítulo de cerebro y los ejes del tracto corticoespinal, entre otros. Un historial detallado de ADL no es una cortesía; es la medida.

Intérpretes

Cuando un paciente no habla o no entiende bien el inglés, se requiere un intérprete, y lo paga el reclamo — un intérprete calificado en las citas de tratamiento, y un intérprete certificado en los exámenes médico-legales.

Un familiar no lo sustituye, y un historial equivocado tomado a través de un familiar sigue al paciente durante todo el caso.

Esta página es información general sobre los requisitos de los reportes en la compensación laboral de California, preparada por un despacho de abogados. No es consejo médico y no sustituye a las Guías de la AMA, al MTUS ni al reglamento vigente de la DWCDWC División de Compensación Laboral (Division of Workers’ Compensation), parte del Departamento de Relaciones Industriales (Department of Industrial Relations). Administra el sistema. Centro de Servicios de Información: 1-800-736-7401..

Preguntas sobre un reporte específico o sobre el reclamo de un paciente específico: (213) 380-9310.