정신 상해 — § 3208.3의 모든 장벽과, 각각을 실제로 넘는 법

2026년 4월 1일부터 새로 생긴 것 — 이제 이 분야에도 치료 지침이 있습니다

8 CCR § 9792.23.8, 즉 MTUSMTUS 의료 치료 이용 기준(Medical Treatment Utilization Schedule). 캘리포니아의 치료 지침입니다. 그중 네 가지 — 어깨, 팔꿈치, 손·손목·아래팔, 외상성 뇌손상 — 가 2026년 1월 2일에 교체되었습니다. 직장 정신건강 지침(MTUS Workplace Mental Health Guideline)이 2026년 4월 1일부터 개정되어, 기존의 우울장애·불안장애 모듈과 나란히 외상후 스트레스장애 및 급성 스트레스장애 모듈(ACOEM, 2025년 10월 1일)을 편입했습니다.

이것이 중요한 이유는, 지침이란 utilization reviewUR 치료 필요성 심사(Utilization Review). 치료 요청 하나하나를 승인하거나, 수정하거나, 거부하는 절차입니다. 수정은 빠진 부분에 대한 거부입니다.(치료 필요성 심사, 이하 UR) 심사자가 치료 요청을 대어 보는 잣대이기 때문입니다. 지침이 없던 시절의 거부는 일반적인 기준에 기대어 이루어졌고, 그만큼 다투기 어려웠습니다. 2026년 4월 1일 이전에 치료가 거부되었다면, 그것을 재던 잣대가 바뀌었습니다.

UR이 어떻게 작동하는지 IMR(독립 의료 심사)이 어떻게 작동하는지

무엇을 증명해야 하는가

진단 가능한 정신질환

DSM이나 그 밖에 전국적으로 인정되는 정신과 진단 기준에 따라 진단되고, 장해나 치료의 필요를 초래하는 상태여야 합니다. “스트레스”는 진단명이 아닙니다. 불안장애, 주요우울장애, PTSD는 진단명입니다.

주된 원인

실제 고용상의 사건들이 전체 원인을 합한 것에 대하여 주된 것이었음을 우월한 증거로 증명해야 합니다 — 50%를 넘어야 한다는 기준입니다. 실제 고용상의 사건이라는 문구에 주목하십시오. 사건에 대한 본인의 인식이 아니고, 벌어지고 있다고 두려워한 것도 아닙니다. 평가의는 본인이 진술한 내용을 인사 기록, 증인, 문서 기록과 대조합니다.

6개월의 고용

그 고용주에게 적어도 6개월 고용되어 있지 않았다면 보상이 지급되지 않습니다 — 그 6개월이 연속일 필요는 없습니다.

예외는 좁습니다

갑작스럽고 이례적인 고용 조건입니다. SCIF v. WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. (Garcia) (2012)에서 근속 약 2개월의 아보카도 수확 근로자가 24피트 사다리에서 떨어져 두부 손상을 입었습니다. 법원은 재정을 취소했습니다: 사다리에서 떨어지는 것은 갑작스럽기는 해도 그 직종에서 이례적이지는 않다는 것입니다. 사건은 “uncommon, unusual, and occurred unexpectedly”(흔하지 않고, 통상적이지 않으며, 예기치 않게 발생한) 것이어야 하고 — 그 증명 책임은 근로자에게 있습니다.

폭력에 적용되는 낮은 문턱

정신 상해가 폭력 행위의 피해자가 된 것에서, 또는 중대한 폭력 행위에 직접 노출된 것에서 비롯된 경우, 기준은 주된 원인에서 “a substantial cause”(실질적 원인)로 낮아집니다 — 법률이 모든 원인을 합한 것 가운데 적어도 35~40퍼센트로 정의한 기준입니다.

실질적으로 훨씬 쉬운 기준이고, 직장에서 폭행당했거나, 총기 강도를 당했거나, 총격 현장에 있었거나, 직장에서 폭력적인 사건에 직접 노출된 근로자에게 열려 있는 문입니다.

폭력이 조금이라도 관련되어 있다면, 그 사실은 처음부터 의료 기록에 담겨야 합니다. 어느 기준이 적용되는지가 달라지기 때문입니다.

선의의 인사 조치 항변

정신 상해 청구가 거부되는 가장 흔한 이유입니다. 적법하고 비차별적이며 선의로 이루어진 인사 조치가 실질적으로 야기한 정신 상해에 대해서는 보상이 지급되지 않습니다. 이 항변을 주장하는 쪽 — 고용주 — 이 증명 책임을 집니다.

Rolda v. Pitney Bowes (WCAB en banc, 2001)가 정한 필수 4단계 분석

1. 실제 고용상의 사건들이 있었는가?
2. 있었다면, 그 사건들이 정신 상해의 주된 원인(50% 초과)이었는가?
3. 그렇다면, 그 실제 사건들 중 어느 하나라도 인사 조치였는가?
4. 그렇다면, 그 인사 조치들이 적법하고 비차별적이며 선의였는가 — 그리고 정신 상해를 실질적으로 야기했는가?

• 스트레스 요인이 인사 조치가 아니었음을 보이십시오 — 가장 생산적이면서 가장 자주 놓치는 노선입니다. 인사 조치란 고용에 관한 경영상 결정입니다 — 징계, 전보, 강등, 인사고과, 해고, 근무표 변경. 동료의 괴롭힘은 인사 조치가 아닙니다. 폭행도 아닙니다. 위험한 작업 환경도 아닙니다. 적대적인 고객도 아닙니다. 감당할 수 없는 업무량, 인력 부족, 장비 고장도 원칙적으로 아닙니다.
• 그 조치가 적법하지 않았음을 보이십시오 — 차별적이거나 보복적인 징계, FEHA 위반, 편의 제공 거부, 임금 위반 — 어느 것도 적법한 인사 조치가 아닙니다.
• 선의가 아니었음을 보이십시오 — 구실. 고용주 자신의 단계적 징계 정책에서의 이탈. 오락가락하는 설명. 보호받는 신고 직후라는 시점.
• 인사 조치가 아닌 스트레스 요인에 견주어 그것이 실질적 원인이 아니었음을 보이십시오 — 여기가 의료-법률의료-법률 다툼을 해결하기 위한 평가입니다. 치료가 아닙니다. 보고서를 정성껏 만들어야 하는 지점입니다: 평가의는 개별 스트레스 요인 각각에 원인을 배분해야 하고, 뭉뚱그려서는 안 됩니다. 세부를 나누지 않고 “업무 스트레스”라고만 적은 보고서는 전부를 경고장과 해고 탓으로 돌리라고 항변 측을 불러들이는 것과 같습니다.

신체 부상 이후에 생긴 정신 상해

정신적 상태가 업무상 신체 부상의 결과로 생긴 경우 — 만성 통증과 일을 잃은 데에서 온 우울증처럼 — 2013년의 법률이 문제를 복잡하게 만듭니다. 법은 2013년 1월 1일 이후 부상에 대하여, 신체 부상의 보상 대상 결과(compensable consequence)로 생긴 정신·수면·성기능 장애에 대한 영구장해PD 영구장해(Permanent Disability). 남는 손상에 대한 급여입니다. 주당 금액이 다르고 훨씬 낮습니다 — 2026년 최고액은 주당 $290입니다. 가산을 없앴습니다. 두 가지 예외가 살아 있습니다: 폭력 행위 또는 중대한 폭력 행위에 대한 직접 노출로 인한 부상, 그리고 파국적(catastrophic) 부상으로 인한 것입니다.

Wilson v. State of California, Cal Fire (WCAB en banc, 2019)는 기속력이 있습니다. 한 소방관이 여러 날에 걸친 출동에서 연기를 흡입했고, 의학적으로 유도된 혼수 상태로 인공호흡기를 단 채 2주를 입원했으며, PTSD와 중증 우울증이 생겼습니다. 초점은 부상의 기전이 아니라 부상의 성질에 있습니다: “The focus in this subsection is consequently on the nature of the injury, rather than on the mechanism of injury.”(따라서 이 항에서의 초점은 부상의 기전이 아니라 부상의 성질에 있다.) 한정적이지 않은 다섯 가지 요소가 적용됩니다 — 요구된 치료의 강도와 중대성; permanent and stationaryP&S / MMI 영구·고정 상태 / 최대 의학적 호전(Permanent and Stationary / Maximum Medical Improvement). 상태가 정체기에 이르렀다는 뜻입니다 — 다 나았다는 뜻이 아닙니다. 임시장해는 여기서 끝납니다.(영구·고정 상태)에 이른 뒤의 최종 결과; 신체 부상의 중대성과 그것이 일상생활 활동에 미친 영향; 사지 상실·마비·중증 화상·중증 두부 손상과 얼마나 가까운지; 그리고 치유되지 않고 진행하는 질환인지. 다섯 가지를 모두 충족할 필요는 없습니다. 그리고 자기부양 금지 원칙(anti-bootstrapping rule): 근로자는 바탕이 되는 신체 부상이 정신적 결과와 무관하게 파국적이었음을 증명해야 합니다.

그리고 § 4660.1(c)가 무엇을 막고 무엇을 막지 않는지 보십시오. 이 조항은 보상 대상 결과로서의 정신 상해에 대한 영구장해를 제한합니다. 그 상태에 대한 치료를 막지는 않습니다. 근로자들은 흔히 반대로 안내받습니다. 신체 부상의 결과가 아니라 외상 사건에서 직접 발생한 정신 상해는 § 4660.1(c)의 제한을 아예 받지 않습니다.

PTSD

통상의 PTSD 청구는 § 3208.3 청구이고 같은 문턱을 넘어야 합니다 — 다만 폭력 행위에서 비롯된 경우에는 주된 원인 대신 실질적 원인 기준이 적용된다는 중요한 단서가 붙습니다.

소방관이거나 요건을 갖춘 치안 공무원(peace officer)이라면 법은 여섯 개의 대상 직종에 대해 PTSD를 업무상으로 추정하고, 6개월의 고용만을 요구하며, 주된 원인 기준을 대신합니다(Delgado v. County of Ventura, 산재보상항소위원회(WCAB) 패널 결정, 2023). § 3208.3(h)의 선의의 인사 조치 항변이 추정된 PTSD 청구에도 적용되는지는 아직 정해지지 않았습니다 — § 3212.15는 이 항변을 언급하지 않고, 2024년에 한 산재보상 판사WCJ 산재보상 판사(Workers’ Compensation Judge). 본인 사건을 판단합니다. 배심원은 없습니다.가 이를 적용했으며(Ball v. County of Sacramento), 2025년에 산재보상항소위원회는 추정이 성립하자 이 쟁점을 판단하지 않았습니다(Nunez v. City of Ventura). 이 추정 규정은 현재 2029년 1월 1일에 일몰되도록 되어 있습니다.

대상 직종에 해당한다면 추정 규정을 주장하십시오. 완전히 다른 사건이 됩니다.

평가에서 무엇을 예상해야 하는가

정신과 의료-법률 평가는 정형외과 평가보다 길고 깊이 파고듭니다 — 보통 세 시간에서 다섯 시간, 때로는 두 번에 나누어 진행되며, 정신 상태 검사와 표준화된 심리검사가 포함됩니다.

그 검사들에는 타당도 척도가 들어 있습니다. 증상 과장을 잡아내도록 설계되어 있고, 실제로 잡아냅니다. 여기에서의 지침은 이 제도의 다른 곳과 같지만, 다른 대부분의 곳보다 이곳에서 더 중요합니다: 정확하게 말하십시오. 참지도 말고, 극적으로 말하지도 말고. 정확하게. 평가의는 본인의 인사 기록도 가지고 있고, 사건에 대한 본인의 설명을 그것과 대조합니다. 본인이 말한 내용이 문서 기록과 어긋나는 곳이 있으면, 그 어긋남이 곧 사건이 됩니다.

해고 이후의 정신 상해 청구. 법은 해고 이후에 제출된 정신 상해 청구에 관한 자체 규정을 두고 있습니다 — § 3600(a)(10)의 일반적인 해고 후 항변과는 별개이고, 그 조항은 § 3208.3(e)의 규율을 받는 정신 상해를 명문으로 제외하고 있습니다. 실무적으로 중요한 점은, 해고된 뒤에 제출하는 것이 자동으로 차단되는 상황이 아니라 법이 인정하고 따로 규율하는 상황이라는 것입니다.

이길 수 있는 청구이고, 준비에서 집니다

실패하는 정신 상해 청구 대부분은 예견 가능한 이유로 실패합니다: 인정되는 기준에 따른 진단이 없거나, 원인을 스트레스 요인별로 배분한 적이 없거나, 폭력 행위 예외를 주장한 적이 없거나, 아무도 반박하지 않아서 직장에서의 모든 불만이 인사 조치로 규정되어 버린 경우입니다.

위기 상황에 계시다면 오늘 누군가에게 연락하십시오 — 988은 Suicide and Crisis Lifeline(자살·위기 상담 전화)이고, 하루 24시간 열려 있습니다.