Síndrome de dolor regional complejo (CRPS)

También llamado RSD — distrofia simpática refleja — y causalgia.

Respuesta breve: las Guías exigen que el médico evaluador OBSERVE PERSONALMENTE al menos ocho de once signos objetivos antes de poder calificar un CRPS.

Observe personalmente. No basta con que "el médico tratante lo diagnosticó". No basta con que "el expediente menciona RSD". Observados, en la evaluación, y documentados.

La mayoría de los casos de CRPS en California fallan en ese paso, y esa falla casi siempre se puede evitar.

Los once signos

Las Guías agrupan los hallazgos objetivos en cuatro categorías:

Al menos ocho de los once tienen que ser observados personalmente por el médico que evalúa.

Es un criterio estricto y ha sido criticado como irrealmente estricto. Exige un nivel de hallazgos objetivos simultáneos que muchos pacientes genuinamente afectados no presentan en un solo día — el CRPS fluctúa, y el tratamiento suprime los signos. Al menos un tribunal supremo estatal se ha negado a aplicar estos criterios por exactamente esa razón.

En California los criterios se aplican. Así que la pregunta no es si el estándar es justo. Es qué hacer al respecto.

Qué hacer al respecto

Prepare la cita. Varios de los once — asimetría de color, de temperatura, de sudoración, y el edema — son transitorios y dependen de que alguien los busque. Si el evaluador no los busca, no quedan en el expediente.

Los signos objetivos son más fuertes cuando la extremidad no está medicada, no está entablillada, y no acaba de recibir un bloqueo simpático. Coordine la cita pensando en eso y dígalo por escrito.

Consiga las pruebas objetivas antes:

• Gammagrafía ósea en tres fases — es uno de los once y es lo más parecido a un marcador objetivo por imagen.
• Radiografías simples buscando desmineralización en parches.
• Termografía infrarroja para la asimetría de temperatura, donde esté disponible.
• Prueba sudomotora cuantitativa para la asimetría de sudoración, donde esté disponible.

Documente los signos a lo largo del tiempo. Una sola evaluación que capta seis de once, más expedientes del tratante que documentan los demás hallazgos en otras fechas, es un expediente materialmente distinto de una sola evaluación y nada más. El médico tratante debería documentar estos hallazgos en cada visita — y por lo general no lo hace, salvo que se lo pidan.

Y tome fotos de la extremidad. Los cambios de color y los cambios tróficos se ven. Fotografías fechadas, tomadas cuando está pasando, son prueba.

Y describa lo que le pasa el día del examen, no su mejor día. Si el roce de la sábana le duele, dígalo. La alodinia es uno de los once.

Lo de mayor valor que se puede hacer en un caso de CRPS es asegurarse de que el médico sepa que existe el criterio de ocho de once ANTES del examen — no después de que el reporte regresa en cero.

De dónde sale la calificación

Una vez que se cumplen los criterios, el CRPS se califica en los capítulos de extremidades, y la ruta es distinta en la extremidad superior y en la inferior.

En la extremidad superior, el CRPS se califica combinando los déficits sensitivos y motores con la pérdida de movimiento, usando la metodología de nervios periféricos.

En la extremidad inferior, el CRPS y la causalgia son uno de los trece métodos enumerados, y aplican las reglas de exclusión mutua de ese capítulo — incluida la instrucción de que cuando aplica más de un método, se debe adoptar el que produzca la calificación más alta.

Dos cosas se quedan fuera de forma rutinaria:

La extremidad contraria. El CRPS se extiende. Los síntomas en espejo en la extremidad opuesta están documentados en la literatura y son una consecuencia compensable.

El componente psiquiátrico. El CRPS es una de las condiciones ortopédicas más destructivas psicológicamente que existen, y para lesiones posteriores a 2013 el § 4660.1(c)(1) prohíbe sumarlo a la calificación salvo que aplique una excepción. El CRPS no es una de las cuatro lesiones que nombró la Legislatura, así que la ruta son los factores de Wilson — y el CRPS encaja bien contra ellos: intensidad y duración del tratamiento, mal resultado al llegar a permanente y estacionario, e impacto severo en las actividades de la vida diaria. En casos severos también se puede argumentar como "una enfermedad incurable y progresiva", que es el quinto factor de Wilson. Cómo funciona eso.

Si no llega a ocho

Que no se acredite el CRPS bajo ese criterio no significa que su caso no valga. Significa que hay que calificar por otra vía: el diagnóstico subyacente, la pérdida de movimiento, el déficit nervioso, y — donde aplique — Almaraz/Guzman, que permite al médico calificar por otro método dentro de las mismas Guías y explicar por qué.

Y el tratamiento no depende de la calificación. Bloqueos, terapia, medicamentos y manejo del dolor se piden por necesidad médica bajo el § 4600 — pero pasan por utilization review, y en el CRPS ese filtro es donde se hace más daño.

La pelea por el tratamiento

El tratamiento del CRPS es donde utilization review hace más daño en estos casos, porque los dos pilares están fuertemente controlados por las guías.

Los estimuladores de médula espinal (spinal cord stimulators) no están recomendados en las guías de tratamiento, y la vía de "indicaciones potenciales" es una carrera de obstáculos: radiculopatía crónica documentada con estudios electrodiagnósticos que la respalden, cirugía previa fallida, al menos seis meses en un programa interdisciplinario de restauración funcional, una evaluación psicológica independiente, y al menos 50% de reducción del dolor en una prueba de dos a tres días.

Por eso, negar un estimulador de médula espinal es una negación de fondo, no un defecto de papeleo — lo que significa que la apelación tiene que construirse sobre por qué este trabajador cumple esa vía, con la documentación armada de antemano.

Los bloqueos simpáticos enfrentan límites de repetición y de documentación de la respuesta. Donde un bloqueo produjo una respuesta documentada, medida y sostenida, esa documentación es lo que sostiene la siguiente autorización. Donde la respuesta nunca se midió, la siguiente solicitud se cae.

Revise de todos modos cada negación buscando defectos de procedimiento — plazos, las credenciales del revisor, y si la decisión realmente respondió a lo que se pidió. Cómo revisar una negación de UR. · Cómo apelar por IMR.

Prorrateo

Espere que aleguen: condición de dolor preexistente, fibromialgia, antecedentes psiquiátricos y tabaquismo.

Y espere el argumento más duro, que no es de prorrateo sino de causalidad: que el CRPS nunca ocurrió, o que los síntomas no son orgánicos. Eso es un ataque al diagnóstico, y se responde con los hallazgos objetivos — que es la misma razón por la que la documentación de los ocho de once importa en los dos extremos del caso.

Donde sí se alega prorrateo, aplican las reglas de siempre. Bajo Escobedo, una opinión tiene que explicar cómo y por qué un factor no industrial causó un porcentaje de la incapacidad, no solo nombrar un factor de riesgo.

Cómo empieza el CRPS

Aparece después de un trauma, y con frecuencia después de un trauma menor. Los patrones que se repiten en las lesiones de trabajo en California:

Aplastamiento y fractura de mano, muñeca, pie o tobillo. Después de cirugía — tras una liberación de túnel carpiano, tras la fijación de un tobillo o una muñeca, tras una artroscopia de rodilla. Amputación y desguantamiento. Quemaduras. Inmovilización — una extremidad enyesada o entablillada por un periodo largo. Lesión de nervio, que es específicamente la causalgia.

La desproporción entre la lesión y el resultado es característica, y también es la razón por la que estos reclamos se reciben con incredulidad. Una fractura de muñeca que sanó en las imágenes, seguida de una mano permanentemente inservible, es exactamente lo que parece un CRPS.

Preguntas frecuentes

Prepare la evaluación antes de ir. Es la diferencia. (213) 380-9310 · Admisión 24/7 (213) 463-6469

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