공공안전 청구가 75일 안에 결정되지 않았습니까? 추정이 하는 일

75일, 조문의 문장 그대로

통상의 규칙, 그리고 그 안에 새겨진 더 짧은 규칙.

75일 규칙은 캘리포니아의 모든 청구에 이미 있는 규칙의 짧은 버전입니다. § 5402(b)(1)은 이렇게 정합니다: “If liability is not rejected within 90 days after the date the claim form is filed under Section 5401, the injury shall be presumed compensable under this division. The presumption of this subdivision is rebuttable only by evidence discovered subsequent to the 90-day period.”(§ 5401에 따라 청구 서식이 제출된 날로부터 90일 안에 책임이 거부되지 않으면, 부상은 이 편에 따라 보상 대상으로 추정된다. 이 항의 추정은 90일 기간 이후에 발견된 증거로만 반박할 수 있다.)

더 짧은 규칙. SB 1127(Statutes of 2022, chapter 835)은 2023년 1월 1일 시행으로 그 항에 둘째 단락을 추가했습니다. 공공안전 추정이 적용되는 부상과 질병에 대해서는 기간이 75일입니다. 청구 서식이 제출된 날로부터 75일 안에 책임이 거부되지 않으면 부상은 보상 대상으로 추정되고, 그 추정은 75일 이후에 발견된 증거로만 반박할 수 있습니다.

당신에게 요구하는 것. 청구 서식 말고는 없습니다. 책임의 거부 — 청구가 보상 대상이 아니라고 결정하는 것 — 는 claims administrator, 즉 보험사나 고용주를 위해 청구를 처리하는 누군가의 행위입니다. 기한을 넘긴 침묵이 방아쇠입니다. 보상 대상(compensable)이라는 것은 산재보상이 적용된다는 뜻입니다: 부상이 업무에 기인하고 업무 수행 중에 발생했으므로, 그에 대한 급여가 지급되어야 합니다.

15일은 반올림 오차가 아닙니다. 청구 처리 실무는 처리 일정 시스템과 정형화된 서신 속의 90일이라는 숫자로 돌아갑니다. 다른 모든 청구처럼 다뤄지다가 80일째에 결정된 추정 청구는, 쓰는 줄도 몰랐던 시간을 이미 다 써 버린 것입니다. 제때 결정된 청구와 법이 보상 대상으로 추정하는 청구를 가르는 것은 15일입니다.

공공안전 추정, 질병·부상별로 산재보상 청구가 거부되었습니까? 통지서에서 판사까지

범위가 두 조각으로 쓰인 이유

일부러 빠뜨린 세 개 조문, 그리고 그것이 바꾼 것.

새 단락인 (b)(2)는 질병·부상을 열거하지 않습니다. 공공안전 추정을 만드는 Labor Code 조문들을 지목하고, 이렇게 지목합니다: “Sections 3212 to 3212.85, inclusive, and Sections 3212.9 to 3213.2, inclusive.”(§ 3212부터 § 3212.85까지, 그리고 § 3212.9부터 § 3213.2까지)

사이에 틈이 있는 두 개의 범위이고, 그 틈은 입법상의 실수가 아닙니다. 3212.86부터 3212.88까지 번호가 붙은 세 개의 COVID-19 추정 조문을 비켜 가는데, 이 조문들은 각자 더 짧은 거부 기한을 두고 있었습니다: 30일, 그리고 사업장 집단 발병에 관한 조문은 45일입니다. 세 조문 모두 “remain in effect only until January 1, 2024, and as of that date is repealed”(2024년 1월 1일까지만 효력을 가지며, 그날로 폐지된다)라고 쓰였고, 실제로 그날 폐지되었습니다.

함께 제정된 제재는 다르게 쓰였습니다. SB 1127은 이런 청구를 불합리하게 거부하는 데 대한 제재도 추가했으며, 아래에서 설명합니다. 그 조문은 “Notwithstanding Section 5814”(§ 5814에도 불구하고)라는 말로 시작하고 “Sections 3212 to 3213.2, inclusive”(§ 3212부터 § 3213.2까지)에 미칩니다. 하나의 범위, 틈이 없습니다. 두 조항은 같은 법안에서 나왔는데 같은 조문을 다루지 않고, 그 차이는 조문의 문면에 그대로 있습니다.

그래서 COVID-19 청구에는 다른 어떤 청구에도 없는 조합이 있었습니다: 75일 규칙 밖에서 결정에 주어진 자체의 30일 또는 45일, 그리고 불합리한 거부에 대한 5배 제재. 폐지 이후로는 그 시기에서 아직 열려 있는 청구에만 해당됩니다. 그런 청구가 있다면 제기할 가치가 있습니다. 오늘날 이 틈은 주로 점검 수단입니다: 75일 규칙을 끊김 없는 하나의 조문 구간에 붙여 적은 요약은 문면부터 틀린 것입니다.

어느 청구가 75일을 받는가

질병·부상과 직무, 둘 다.

75일은 제복이 아니라 청구에 붙습니다. 청구를 더 짧은 시계 위에 올려놓는 것은 부상이나 질병이 추정 조문 가운데 하나에 해당한다는 사실이고, 각 조문은 질병·부상, 직군 분류, 고용주, 때로는 근속연수에 따라 정해집니다. 여기서 추정이란, 고용주가 달리 증명하지 않는 한 법이 그 질병·부상을 업무로 인한 것으로 본다는 뜻입니다. 간추리면:

• 심장 질환, 탈장, 폐렴. 경찰, 보안관, 고속도로 순찰대(Highway Patrol), 소방서, CAL FIRE, 그리고 구금 업무를 맡은 교정 직원부터 University of California 경찰까지 이어지는 여러 직군. 일부는 근속 5년을 요구합니다.
• 백혈병을 포함한 암. 현역 소방 인력, 주로 현장 법 집행에 종사하는 경찰관(peace officer), 그리고 암 추정이 열거하는 그 밖의 직군. 알려진 발암물질에 노출되었다는 점이 증명되면 적용됩니다.
• 결핵과 수막염. 경찰, 보안관, 고속도로 순찰대, 소방서, 그리고 일부 조문에서는 교도소·구치소 직원과 보호관찰관.
• 혈액매개 감염병, MRSA 피부 감염, 생화학 물질 노출. 보안관서, 경찰, 소방서, 경찰관, 그리고 앞의 두 가지에 대해서는 CAL FIRE.
• 피부암, 라임병, 요추. 한 해에 3개월 넘게 연속으로 고용된 인명구조원; 경찰관과 California Conservation Corps 대원; 그리고 근무 벨트(duty belt)를 5년 이상 착용해야 했던 경찰관.
• 외상 후 스트레스. 소방관과 경찰관을 포함한 여섯 개 직군. 고용 6개월 이후부터 적용되며, 원인이 돌발적이고 이례적인 업무 상황이었다면 그 요건이 없습니다. 2029년 1월 1일에 만료될 예정입니다.

2026년 1월 1일에 바뀐 것. 두 법안이 그날 이후의 부상에 대해 목록을 넓혔습니다. SB 230(Statutes of 2025, chapter 404)은 암과 외상 후 스트레스 추정을 상업 공항을 지키는 소방서의 현역 소방 인력에게로 넓혔습니다. AB 1125(Statutes of 2025, chapter 291)는 심장 질환 추정을 주립병원국(Department of State Hospitals)에 고용된 경찰관에게로 넓혔습니다. 둘 중 어느 하나에 해당하는 청구는 75일 시계 위에 있습니다.

목록 밖이면 90일. 추정 조문 밖의 청구는 직무와 상관없이 통상의 90일을 그대로 갖습니다. 넘어져 무릎을 다친 소방관의 청구는 다른 청구와 다를 바 없습니다. 상황 접수 요원(dispatcher)의 외상 후 스트레스 청구도 마찬가지입니다: 이 사이트가 마지막으로 확인한 2026년 8월 현재, 그 추정을 상황 접수 요원에게로 넓힌 제정 법률은 없으므로, 그 청구는 90일과 통상의 정신적 부상 규칙으로 진행됩니다. 같은 부서, 같은 출동, 다른 시계입니다.

소방관 경찰, 보안관보, 교정직

직장을 떠난 뒤

근속 만 1년마다 3개월.

이 추정들은 대부분 마지막 근무로 끝나지 않습니다. 대상 직무에서의 근속 만 1년마다 3개월씩, 실제로 마지막으로 근무한 날부터 계산해, 최대 60개월까지 연장됩니다. 암 추정은 최대 120개월, 즉 10년까지 이어집니다. 근속 20년이면 60개월 전부가 나오고, 암의 최대 120개월에는 40년이 필요합니다.

예시 퇴직자. 소방대장이 24년 근속 후 퇴직하고, 5년 반 뒤, 즉 66개월 뒤에 암 진단을 받습니다. 60개월이 상한인 추정이라면 너무 늦습니다: 24년이면 상한에 이르고, 진단은 그 뒤에 나왔습니다. 암이라면 24년은 72개월이므로, 진단은 그 안에 들어갑니다. 그때 제출한 청구는 추정 청구이고, claims administrator가 거부할 수 있는 기간은 75일입니다.

연장이 바꾸지 않는 것. 날짜 세기는 여전히 진단받은 날이 아니라 청구 서식을 제출한 날부터 시작됩니다.

날짜 세기는 청구 서식에서 시작됩니다

제출이 시작시킵니다. 인지는 그렇지 않습니다.

75일은 소속 기관이 당신이 다쳤거나 병에 걸린 것을 안 날이 아니라, DWC-1 청구 서식이 제출된 날부터 셉니다. 캘리포니아 대법원은 2005년 Honeywell v. WCABWCAB 산재보상항소위원회(Workers’ Compensation Appeals Board). 이 사건들을 판단하는 법원 체계입니다. 주 전체에 지역 사무소가 23곳 있습니다. (Wagner) 판결에서 90일 규칙에 대해 이 점을 정리했습니다. 고용주는 10월에 근로자가 업무 스트레스로 입원했다는 말을 들었고, 1월이 되어서야 청구 서식을 보냈으며, 3월에 청구를 거부했습니다. 고용주가 안 때부터 세면 90일을 넘겼지만, 제출부터 세면 90일 안이었고, 대법원은 제출부터 셌습니다. 진단을 알고 있는 대장, 기록을 들고 있는 담당 코디네이터, 당신의 이름이 적힌 부상 일지: 어느 것도 날짜 세기를 시작시키지 않습니다.

서식, 그리고 날짜의 증거. 고용주는 부상을 안 날로부터 1근무일 안에 청구 서식을 주어야 합니다. 제출이란 고용주에게 직접 전달하는 것, 또는 1종 우편이나 등기 우편으로 수령되는 것을 말합니다. 직접 건네고 날짜 도장이 찍힌 사본을 보관하거나, 등기로 보내고 영수증을 보관하십시오. 추정은 그 날짜 하나에 달려 있고, 증명할 수 없는 제출일은 주장하기 어려운 추정입니다.

Application for Adjudication(사건 심리 신청사건 심리 신청 산재보상항소위원회에 본인 사건을 엽니다. 1년.)은 날짜 세기를 시작시키지 않습니다. 그 서식은 산재보상항소위원회(WCAB)에 사건을 여는 것이고, 75일은 오직 DWC-1에서부터 셉니다. 청구 서식이 한 번도 제출되지 않았다면, 아무것도 돌고 있지 않습니다: 지금 제출하십시오.

같은 제출이 치료를 시작시킵니다. 청구 서식이 제출된 뒤 1근무일 안에, 고용주는 의료 지침이 요구하는 치료를 승인해야 하며, 책임이 수리되거나 거부될 때까지 최대 $10,000까지입니다. 치료를 제공했다고 해서 책임의 추정이 생기지는 않습니다. 그동안 본인 건강보험을 쓰라는 말을 들었다면, 승인을 서면으로 요구하십시오.

날짜 세기, 실제로. 6월 1일에 제출된 예시 청구 서식을 생각해 봅시다. 6월의 남은 29일, 7월의 31일, 8월의 15일을 더하면 75이므로, 추정 청구의 창은 8월 15일에 닫힙니다. 통상의 청구는 15일 더, 8월 30일까지 갑니다.

늦은 거부를 둘러싼 다툼 대부분은 정확히 이것으로 귀결됩니다: 날짜 두 개와 뺄셈 하나.

직접 날짜를 계산해 보십시오 업무상 부상 후 처음 30일

75일째까지 무엇이 이루어져야 하는가

통지서가 아니라 결정, 그리고 지연 통지는 결코 아닙니다.

중요한 것은 결정입니다. 1994년의 Rodriguez v. WCAB 판결에서, 법원은 89일째에 발송되어 96일째에 근로자에게 도착한 통지서의 거부를 기한 안이라고 보았습니다: “it is the rejection which must occur within the 90-day period, not the receipt of notice of that rejection”(90일 안에 있어야 하는 것은 거부이지, 그 거부 통지의 수령이 아니다). 이 사건은 90일 규칙 아래에서 판결되었습니다. 75일 규칙도 같은 구조이므로, 75일째 이후에 도착한 통지서만으로는 거부가 늦었다는 증명이 되지 않습니다.

그러나 언제 결정했는지는 claims administrator가 증명해야 합니다. 그 입증 책임은 claims administrator에게 있고, 규정 하나가 서류 처리의 바깥 한계를 정합니다: 책임을 거부하는 통지는 거부 결정 후 늦어도 14일 안에 보내야 합니다. 통지에는 이유를 적어야 하고, 거부가 의료 보고서에 근거한다면 그 사본을 첨부해야 합니다. 일부 정신과 보고서에는 좁은 예외가 있습니다. 110일째 날짜가 찍힌 서신을 근거로 70일째의 결정을 주장하는 claims administrator는, 자기 파일 안의 공백을 설명해야 합니다.

지연 통지는 거부가 아닙니다. 지연 통지는 claims administrator가 아직 결정하지 않았다는 뜻입니다. 지연 통지는 여러 번 보낼 수 있고, 각각은 늦어도 앞선 통지가 제시한 날짜까지 보내야 합니다. 어느 것도 날짜 세기를 멈추지 못합니다. 법에는 어떤 종류의 정지(tolling) 조항도 없습니다. 즉 무엇도 날짜 세기를 멈추지 않습니다: 지연 서신도, 기록 요청도, 아직 남은 의료 평가도. 75일째가 아무 거부 없이 지나갔다면, 추정은 조문 자체의 조건대로 붙었습니다.

무엇이 여전히 추정을 뒤집을 수 있는가

제때 찾을 수 없었던 증거, 그리고 그 밖에는 아무것도.

75일이 거부 없이 지나가면, 추정은 그 기간 이후에 발견된 증거로만 반박할 수 있고, 법원은 이를 엄격하게 읽습니다. 소속 기관이 이미 갖고 있던 기록, 받을 수 있었던 진술, 제때 의뢰할 수 있었던 의학적 소견: 어느 것도 뒤늦게 들어오지 못합니다.

한 경찰 경사의 청구가 그 범위를 보여 줍니다. 1999년의 Williams v. WCAB 판결에서, 고용주는 한 경사의 정신적 부상 청구를 수리해 거의 2년 동안 지급하다가, 새로운 증거라고 부른 것을 근거로 거부했습니다. 추정은 유지되었습니다. 법원은 선의의 예외는 없다고 보았고, 고용주가 창 안에서 합리적인 노력으로 얻을 수 있었던 증거로는 추정을 반박할 수 없다고 판시했습니다. 법원의 표현으로는 “Accepting a claim and paying benefits does not permit employers to place the claim on the back burner.”(청구를 수리하고 급여를 지급했다고 해서, 고용주가 그 청구를 뒷전에 미뤄 둘 수 있게 되는 것은 아니다.) 이 사건 역시 90일 규칙 아래에서 판결되었습니다. 75일 규칙도 같은 구조이므로, 같은 기준이 적용되어야 합니다.

관문은 하나가 아니라 둘입니다. 뒤늦은 증거는 둘 다 넘어야 합니다. 창 안에서 합리적인 노력으로는 찾을 수 없었던 증거여야 하고, 그 자체로 실질적인 증거, 즉 판사가 합리적으로 의존할 수 있는 증거여야 합니다. 첫째보다 둘째를 공격하는 편이 쉬운 경우가 많습니다.

정직하게 말해, 열려 있는 문제. 창이 닫힌 뒤에 받은 의학적 소견이 창이 닫히기 전에 알 수 있었던 사실에 근거한다면 추정을 반박할 수 있는지는 소송에서 다퉈지고 있고, 산재보상항소위원회의 합의부들은 양쪽으로 판단해 왔습니다.

거부·지연된 청구 제 청구가 지연되고 있습니다

추정이 정하는 것, 그리고 정하지 않는 것

보상 대상성은 정해집니다. 장해와 가치는 아직 세워야 합니다.

추정은 보상 대상성을 정합니다. 추정은 보상 대상성 — 부상이 업무에 기인하고 업무 수행 중에 발생했는가 — 에 대한 입증 책임을 옮깁니다. 장해가 얼마나 심한지, 장해 가운데 얼마가 다른 원인에 속하는지, 청구의 가치가 얼마인지는 열어 둡니다. 그것들은 그 뒤에, 다른 모든 청구와 같은 의료·법률(medical-legal) 절차를 거쳐 의학적 증거 위에 세워집니다.

다른 추정 위에 겹쳐 있습니다. 공공안전 청구는 두 개의 추정을 한꺼번에 가질 수 있습니다. 청구를 75일 시계 위에 올려놓는 질병·부상 추정은, 대상 직군에 속하고 근속 요건이 있다면 그것을 충족한다는 점을 보이면 이미 그 질병·부상을 업무로 인한 것으로 봅니다. 그 조문들 대부분은 그 질병·부상이 “shall in no case be attributed to any disease existing prior to that development or manifestation”(그것이 발생하거나 나타나기 전에 존재하던 어떤 질병의 탓으로도 결코 돌려서는 안 된다)라고 덧붙여, 흔한 방어 논리 하나를 막습니다. 75일 추정은 시기에 관한 별개의 층입니다.

암은 반박의 폭이 더 좁습니다. 이 계열의 추정 대부분은 다른 증거로 다툴 수 있습니다. 암 추정은 암의 원발 부위가 확인되었고, 당신이 노출된 발암물질이 그것과 합리적으로 연관되지 않는다는 증거로만 반박할 수 있습니다. 둘 중 하나가 아니라 둘 다입니다. 당신이 먼저 보여야 하는 것은, 재직 중에 국제암연구소(International Agency for Research on Cancer)가 알려진 발암물질로 분류한 물질에 노출되었다는 점입니다.

함께 제정된 제재

지연된 급여의 5배, 최대 $50,000.

SB 1127은 시계를 줄이는 데서 그치지 않았습니다. 암 추정이 적용되는 암으로 부상일부상일 누적 외상이나 직업병 청구에서는, 법이 이 날짜를 처음으로 장해를 입었고 그것이 일과 관련 있다는 것을 알았거나 알았어야 했던 때로 정합니다 — 몸이 닳기 시작한 때가 아닙니다. 거의 모든 기한이 이 날짜에서 계산됩니다.이 2023년 1월 1일 이후라면, 임시장해가 104주가 아니라 240주까지, 통상의 5년 제한 없이 이어질 수 있게 했습니다. 그리고 통상의 제재를 대신하는 제재를 추가했습니다. 추정 조문 안의 청구에 대해 책임이 불합리하게 거부된 경우, 제재는 불합리하게 지연된 급여의 5배, 최대 $50,000이며, 거부가 합리적이었는지는 산재보상항소위원회가 판단합니다. 입법 고문실(Legislative Counsel)의 법안 요약은, 부상일이 법안 시행 전이든 후든 이 제재가 적용된다고 설명합니다.

비교를 위한 통상의 제재. 다른 모든 청구에서, 불합리하게 지연되거나 거절된 보상은 25%까지 또는 $10,000까지 가운데 적은 쪽만큼 가산됩니다. 금액이 작을 때 그 차이는 몇 배입니다. 금액이 클 때는 상한이 차이를 정합니다.

늦은 것과 불합리한 것은 같지 않습니다. 늦음은 추정을 발동시킵니다. 제재에는 그 이상이 필요합니다: 거부가 불합리했다는 판단. 1971년의 Kerley v. WCAB 판결에서 캘리포니아 대법원은, 고용주에게 의학적 또는 법률적 관점에서 진정한 의문이 있었다면 지연은 불합리하지 않다고 판시했습니다. 강한 사건들은 서로 닮았습니다: 75일째 이후의 거부, 그리고 그 뒤에 아무 조사도 의학적 소견도 없는 경우.

이 두 가지가 함께 바꾸는 것은 잘못 처리했을 때의 대가입니다. 추정 청구를 75일째 너머로 흘려보낸 뒤 실질적인 이유 없이 거부하는 claims administrator는 차원이 다른 부담을 마주합니다. 협상에서 분명하게 말할 가치가 있는 점입니다.

지급 지연과 제재 공무원과 공공안전 근로자

75일째가 지났을 때

날짜 두 개, 뺄셈 하나, 서신 한 통.

청구가 75일째를 넘겨 방치되었거나, 거부가 그 날짜에 바짝 붙어 왔다면, 다음 단계를 순서대로 밟으십시오.

1. 제출된 청구 서식과 그 날짜를 찾으십시오. 사고 보고서나 부상 일지가 아니라: DWC-1, 그것이 제출된 날, 그리고 그날을 증명하는 무엇이든.
2. 추정 청구인지 확인하십시오. 질병·부상, 직군 분류, 근속 요건, 그리고 직장을 떠났다면 연장 기간. 추정 청구가 아니라면 기간은 90일입니다.
3. 세십시오. 달력 위에서, 제출일부터 75일째.
4. 서신을 분류하십시오. 지연 아니면 거부, 각각 봉투와 함께.
5. 서면으로 남기십시오. claims administrator에게 보내는 날짜가 적힌 서신: 제출일, 75일째, 거부가 온 날짜 또는 거부가 없다는 사실, 그리고 청구가 공공안전 추정에 해당한다는 점. 파일에는 이미 날짜들이 나와 있고, 당신의 서신은 당신이 그 날짜들을 알고 있다는 사실을 보여 줍니다.
6. 아직 치료가 승인되지 않았다면, 치료 승인을 서면으로 요구하십시오.
7. 거부가 늦게 왔고 검토 없이 나온 것으로 보인다면, 청구 파일을 손에 들고 제재를 제기하십시오.

이 문제로 변호사가 필요하지 않을 수도 있을 때. 청구가 75일 안에 수리되었고 급여가 지급되고 있다면, 날짜 세기는 제 할 일을 다 한 것입니다. 산재보상국의 모든 지구 사무소에는 변호사 없는 근로자가 통지서와 서식을 처리하도록 돕는 무료 Information & Assistance 담당관이 있습니다. 75일째 무렵이나 그 이후의 거부, 의심스러운 보고서에 근거한 거부, 또는 장해 퇴직 신청과 얽힌 청구라면 검토를 받아 볼 가치가 있습니다. 저희 사무소의 상담은 무료이며, 할 만한 일이 없다면 그렇다고 말씀드리겠습니다.

추정 청구에서 보관할 파일

서식을 내는 날 시작하는 폴더 하나.

• DWC-1, 그리고 제출한 날의 증거 — 날짜 도장이 찍힌 사본, 등기 우편 영수증, 또는 누가 받았는지.
• 적어 둔 75일째 — 제출일과 그로부터 75일 뒤의 날짜를 폴더 표지에.
• 모든 서신, 봉투와 함께 — 지연 통지와 거부 통지, 각각 도착한 날짜를 표시해서.
• 진단 — 날짜, 의사, 그리고 질병·부상을 명시한 보고서.
• 근속 기록 — 직군 분류, 고용주, 근속연수, 그리고 직장을 떠났다면 마지막 근무일.
• 치료를 요구한 본인의 서면 — 그리고 받은 답변.
• 75일째에 관해 보낸 날짜가 적힌 서신 — 그리고 받은 회신.
• 이름과 날짜 — 청구에 관해 무엇이든 말해 준 모든 사람, 그 사람이 한 말, 그리고 그때.